DATA KLIEN GRIYA SEHAT

Nama klien : Usia : Lk/Pr No WA :

Alamat :
Nama Penyakit : Keluhan :

Riwayat operasi : Obat yang sedang diminum : Sedang hamil ? Ya/Tidak

Sudah pernah diterapi PAZ ? Riwayat terapi lain yang pernah dijalankan :
Sudah/Belum
PEMERIKSAAN

Visual kaki : Tipe Jempol : Tipe Tubuh : Tipe dada :

Kendor Kanan / Kendor kiri V/A C/S/L Cekung Depan/Cekung Belakang/Normal
Jalur Titik Sentuh
Pantel Matis Mantul Samping
K Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki
a
Telapak kaki Mata sisi atas Mata sisi bawah Belakang telinga sisi bawah
Bawah mata kaki Leher atas Leher samping Leher samping
Engkel terasa sakit Tulang pinggang sisi atas Paru-paru atas Pundak sakit (frozen
shoulder)
Tulang betis atas sisi Pertengahan betis bagian belakang Titik usus buntu Siku sisi depan (tennis
luar elbow)
Titik tedun/hernia Tulang pubis dari Lipatan jempol dan telunjuk
depan (CTS)
Otot pantat/ambeien Tulang kering Bawah ketiak
Bonggol paha atas Paha sisi samping
Tali BH samping agak
belakang
Leher samping

Pemeriksaan Pubis
Kanan Kiri
Depan Samping Depan Samping
Atas Bawah Atas Bawah
Kesimpulan dari hasil pemeriksaan :

TINDAKAN DAN TUGAS GERAKAN

Tindakan Hasil Tugas Gerakan di Rumah

Akad Tindakan Terapi : Bismillah, saya selaku klien telah mendapatkan penjelasan mengenai penyakit yang saya alami dan secara sadar tanpa
paksaan setuju diberikan terapi paz sesuai dengan standar ilmu paz al kasaw. Saya pun sadar terapi ini hanya bagian ikhtiar serta Allah
Subhanahu wa ta’ala sajalah sang pemberi kesembuhan

Hari/Tanggal Nama dan Tanda Tangan Paztrooper Nama dan Tanda Tangan Klien