RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) CILACAP

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

Jl. Gatot Subroto no. 28 Telp. 0282-533010 Fax. 0282-520755

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PKRS

NO. URAIAN KETERANGAN
I Hari/Tanggal Penyuluhan

II Materi Penyuluhan

III Tempat

IV Waktu

V Sasaran/Peserta

VI Bentuk Kegiatan 1. Penyuluhan Individu

2. Penyuluhan Kelompok Kecil (2-10)
3. Penyuluhan Kelompok Sedang (11-20)
4. Penyuluhan Kelompok Besar (> 20)
VII Metode 1. Tatap Muka
2. Ceramah
3. Dialog Interaktif
4. Diskusi Kelompok
VIII Media 1. OHP 6. Tape Recorder
2. Laptop 7. Mikrophone
3. Poster 8. Televisi
4. Lembar Balik 9. Wireless
5. Slide Proyektor 10. Megaphone
IX Jumlah yang disuluh ........... orang (Daftar Hadir, terlampir)

X Jumlah Pertanyaan ........... pertanyaan (Daftar pertanyaan, terlampir)

1. Yang terjawab :.............
2. Yang tidak terjawab :.............
XI Petugas/Pendamping 1. ................................................
2. ................................................
XII Masukan/Harapan

XIII Evaluasi

Cilacap,..........................20
Mengetahui, Petugas,
Ketua Unit PKRS RSUD Cilacap

........................................... ........................................
 DAFTAR HADIR

Kelompok :

Asal :

No. Nama Tugas Tanda Tangan

AUDIEN / PESERTA

No. Nama Asal Tanda Tangan