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Procuration

Je soussigné……………………………………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
CNI N°………………………………………..délivrée le………………………………
à………………………………………………………………………………………….
Domicilié à………………………………………………………………………………
Profession……………………………………………………………………………......

AVOIR DONNE CETTE PROCURATION A

M ………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………...
CNI N° :………………………………………délivrée le ……………………………...
à………………………………………………………………………………………….
Domicilié à………………………………………………………………………………
Profession………………………………………………………………………………..

AUX CONDITIONS SUIVANTS

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...

En foi de quoi cette procuration lui est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ……………………le ………………..

AUTORITE COMPETENTE

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