PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan
Kromengan
Telp. 0341 – 4342036 / 085100532160
Email : puskesmaskromengan@gmail.com
Malang – 65191

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT JALAN

TGL/ PROFESI Informasi/ Edukasi tentang Edukator SASARAN Evaluasi

JAM (Pasien/Keluar
ga/Lain-lain)
Nama TTD Nama TTD
Sudah mengerti
Re-Edukasi
Demonstrasi
d
d e
Sudah mengerti
em Re-Edukasi
m o
Demonstrasi
o n
n
d s
Sudah mengerti
est Re-Edukasi
tr
m Demonstrasi
ra
o
as
n
d Sudah mengerti
sei
Re-Edukasi
ti
m Demonstrasi
r
o
ad
n
Sudah mengerti
es Re-Edukasi
ti
m Demonstrasi
r
o
a
n
Sudah mengerti
s
Re-Edukasi
ti
d Demonstrasi
r
ea
m Sudah mengerti
s Re-Edukasi
o
i Demonstrasi
d
n
es
t Sudah mengerti
m
r Re-Edukasi
o
ad Demonstrasi
n
es
ti Sudah mengerti
m
ro Re-Edukasi
n Demonstrasi
ad
se
im
t
ro
a
n
s
it
r