Historia Clínica

Fecha 24/6/22

Datos personales
o Nombre: Angela María
o Apellidos: Saldivar Basilio
o Sexo: F
o Edad: 40
o Teléfono: 809-264-3615
o Documento de identidad: 122-2016000-7
o Seguro: Senasa
o Estado civil: Unión libre
o Ocupación:
o Localidad: Rincón, La vega
o Tipo de sangre:
o Región: Católica
o Nacionalidad: Dominicana
o Escolaridad: Bachiller

Motivo de consulta
Fiebre, calambres en pie izquierdo, dolor de cabeza intenso (cefalea), fuerte
dolor en el tobillo izquierdo.

Historia de la enfermedad actual

Paciente femenina de 40 años llega a emergencia por presentar estadios
febriles de 38.6 °C termometrada, dolor de cabeza intenso (cefalea)
calambres en pie izquierdo acompañado de un fuerte dolor en el tobillo del
mismo pie, la paciente refiere que sufrió un accidente hace 8 días
exactamente y que sufrió una fractura en el tobillo izq. para la cual tiene un
yeso durante por 4 semanas y un tratamiento de aparte del medicamento
que tiene descrito para su fractura se automedico con ibuprofeno dos veces
al día, pero los estadios febriles y cefalea no disminuyeron.

Aslhy Peña Saldivar

2019-1176
 Antecedentes personales
Patológicos
o Niñez: Rinitis aguda
o Adultez: Cálculos renales, quiste cerebral y sincope
o Cirugías: Craneotomía
o Transfusiones: No refiere
o Traumatismos: accidente automovilístico
o Medicamentos: Enoxaparina 40 mg c/24 hrs, Stazol 40 mg c/24 hrs,
Tazoral rapid c/12 hrs
o Alergias: no refiere
o Ginecológicos/obstétricos: periodo regular. 3 hijos, dos partos
normales y una cesárea sin complicaciones

Hábitos tóxicos
o Alcohol: No refiere
o Drogas: Niega
o Tabaco o cigarrillos: Niega

Antecedentes heredofamiliares
o Madre: Diabética e hipertensa
o Padre: muerte cáncer de próstata y diabetes crónica
o Hermanos: hermano muere por insuficiencia renal

Examen físico
Signos vitales
o TA: 110/70 mmHg
o FR: 17rpm
o T°: 36.7 °C
o Pulso: 80/min
o Peso: 104kg
Cabeza: Normocefálico, distribución apropiada y sin masas palpables, sin
lesiones en la piel y el cuero cabelludo
Cuello: Sin alteraciones, pulso carotideo normal, no se perciben nódulos ni
lesiones a nivel ganglionar y a nivel de la tiroides no se papal anomalías.

Aslhy Peña Saldivar

2019-1176
Ojos: Pupilas normales, no hay signos de miosis o midriasis, ambos
simétricos, reflejos pupilares normales.
Oídos: Pabellones auriculares sin alteraciones.
Nariz: Tabique nasal sin desviaciones, pero a nivel de la mucosa presenta
pequeñas cantidades de moco.
Boca: Comisuras labiales sin desviaciones, amígdalas normales, lengua lisa
sin presencia de abultamientos.
Tórax: Tórax simétrico sin depresiones, respiración normal con buena
expansión de la caja torácica, sin presencia de ruidos anormales.
Mamas: Sin alteraciones, a la palpación no presenta ningún tipo de
abultamiento o nodo.
Cardiaco pulmonar: A nivel pulmonar esta simétrico de ambos lados,
respiración normal, no se auscultan ruidos respiratorios anormales.
A nivel cardiaco ruidos cardiacos rítmicos, sin alteraciones y frecuencia
cardiaca normal.
Abdomen: Se observa abdomen simétrico y globoso, con presencia de
cicatriz por cesárea, no presenta signos de hipersensibilidad ni ningún tipo
de dolor a la palpación aparente.

Aslhy Peña Saldivar

2019-1176