ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

NY.I Umur 25 Tahun G1 P0 A0 UK 37-38 Minggu Dengan Preekampsia Berat
Janin : Hidup, Tunggal, Intrauteri, k/u ibu dan janin baik
DI RUANG BERSALIN
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
No. Regristrasi :314716
Tempat/ Ruang :Ruang Bersalin
Tgl.Masuk :30-3-2021
Pukul :16.15 WIB
Tgl Pengkajian :30-3-2021
Pukul :19.00 WIB
DATA SUBYEKTIF
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. R
Umur : 25 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama :Islam
Suku/ Bangsa :Madura/Indonesia Suku/ Bangsa :Madura/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Jln.Gatru VI no 203 Alamat : Jln.Gatru VI no
Tegal Bagu Arjasa 203 Tegal Bagu
Jember Arjasa Jember
Keluhan utama :
Ibu hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan merasakan kenceng-kenceng dan mengeluh
kakinya bengkak.
Kronologis
pasien datang di UGD Puskesmas Arjasa G1p0A0 UK 32-28 minggu merasakan kenceng-
kenceng dan mengeluh kaki bengkak dengan protein urine +3 tekanan darah
160/110MmHg.
Riwayat Perkawinan
Kawin :sah
Perkawinan ke:1x
Umur kawin : 24 tahun
Lama kawin : 1 tahun
Riwayat Mentruasi
a. Haid
Menarche :13 th
Siklus : teratur
Banyaknya :25 cc/ 3x kotek per hari
Lamanya :6-7 hari
Warnanya : merah kecoklatan
Baunya :anyir
Sifat darah : encer
Dysmenorhoe : ya
Fluor albus : tidak ada
HPHT :20-06-2020
HPL :27-03-3021
Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit yang pernah di derita / sedang diderita klien dan pengobatan yang
di lakukan:
ibu mengatakan tekanan darahnya 160/110MmHg saat usia kehamilan 37-38 minggu
dan merasakan kakinya bengkak. Injeksi mgso4 full dosis.
b. Riwayat penyakit yang pernah di derita / sedang diderita keluarga dan pengobatan
yang di lakukan:
keluarga mengatakan tidak sedang menderita atau memiliki penyakit menular seperti
(HIV/AIDS,TBC, Hepatitis), menurun ( DM,asma), Menurun (asma,jantung).
c. Riwayat alergi (makanan, minuman, obat-obatan dan bahan lain)
ibu mengatakan tidak sedangn menderita alergi makanan atau obat-obatan.
d. Riwayat operasi :ibu tidak mempunyai riwayat operasi apapun
e. Riwayat kembar , cacat :ibu tidak mempunyai riwayat kembar/cacat
Riwayat obstetric
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Penl H/ Penyl AS
Ke usia Jenis Tempt Penylt BB/PB Seks
ng M t I

H A M I L I N I

Riwayat Kehamilan Sekarang

hamil ke: 1
quickening: pada usia 20 minggu
keluhan dan terapi:
trimester 1:mual muntah
- Fe 1x1 diminum sebelum tidur
- Kalk 1x1
- Makan sedikit tapi sering
trimester 2: tidak ada keluhan
-fe 1x1 sebelum tidur
- kalk 1x1
-asam folat 1x1
trimester 3: nyeri perut bagian bawah
-fe 1x1 sbelum tidur
- alinamin F
-tidur miring kanan kiri
-persiapan persalinan
imunisasi TT : lengkap TT5
obat yang dikonsumsi saat hamil : tablet fe ,kalk,asam folat, alinamin f
Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No kontraseps Tempa Keluha Ole Temp
Tgl Oleh Tgl Alasan
i t n h at

Pola kebutuhan sehari – hari

a. Nutrisi
- Makan terakhir : 1x
- jam :18.00 wib
- Porsi makan :sedang
- Jenis makanan : (nasi, sayur, lauk)
- Makanan pantang : tidak ada
- Minum terakhir : 2x
- Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
- BAK : frekuensi 6-7x/hari Jumlah 250cc warna kuning keluhan tidak ada
- BAB : frekuensi 1x/hari Jumlah sedang warna kuning keluhan tidak ada
c. Istirahat /tidur (dalam satu hari terakhir)
siang 1 jam
malam 7 jam
d. Aktivitas terahir
ibu melakukan pekerjaan sebagai IRT (memasak,membersihkan rumah)
e. Personal higine terakhir (mandi / keramas)
mandi 2x sehari, gosok gigi 3x sehari, ganti celana dalam 2x sehari, keramas 3x
seminggu.
f. Pola seksual terakhir
2x seminggu
Riwayat Psikososial:
Kesiapan ibu dan keluarga menghadapi persalinan ini
 a. Pengambilan keputusan
suami dan keluarga
b. Pendamping persalinan
tidak ada
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini
ibu merasa senang atas kehamilannya.
d. Persiapan persalinan yang telah dilakukan
ibu sudah menyiapkan perlengkapan persalinan dan baju bayi
e. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan
ibu mngetahui tanda- tanda awal persalinan

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran :CM
c. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah :160/110 mmHg
Denyut Nadi : 80 X/menit
Pernafasan : 20 X/menit
Suhu : 36 0C
d. BB sebelum hamil : 58 Kg
e. BB kunjungan lalu : 66 Kg
f. BB kunjungan ini : 70 Kg
g. TB : 153 cm
h. LILA :31 Cm
i. IMT : 29,11

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala: ibu kadang-kadang merasa kepala nyeri. Tidak ada benjolan dikepala
maupun tanda kelainan
b. Muka : tidak ada odema, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum
c. Mulut : mukosa bibir lembab,tidak stomatitis
d. Gigi : tidak ada caries
e. Mata : simetris, sclera putih, conjungtiva merah muda
f. Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen
g. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugalaris
i. Aksila : tidak ada kelenjar limfe
j. Dada :tidak ada retraksi dada, tidah ada wheezing -/- , dan ronchi -/-
k. Payudara : simetris, tidak ada benjolan, abnormal, tidak ada nyeri tekan,
hiperpigmentasi pada areola,putting susu menonjol, kolostrum sudah keluar.
 3. Pemeriksaan Obstetri
Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka operasi
- TFU : 32 cm
- LI : bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
- LII : bagian kiri teraba seperti papan, dan bagian kanan teraba bagian kecil
janin
- LIII : teraba bulat, keras, melenting (kepala), dan sudah masuk PAP
- LIV :divergen 4/5 bagian
- TBJ : 32-11x155=3,255.
- DJJ : frekuensi :132 kali/menit
- Mc Donald: 32cm
Punktum maksimum di: puki
HIS : frekuensi 4. 10 menit , durasi 40 detik ,
Intensitas (kuat)
Genetalia : tidak odema, vulva, vagina, tidak ada kondiloma, keluar lendir darah
Ekstrimitas : atas: simetris , tidak odema
bawah:simetris, tidak ada odema,tidak varises, reflek patella+/+
4. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan dalam
Dilakukan oleh :bidan
Pukul : 00.30 wib
Atas indikasi : keluar lendir bercampur darah
Pembukaan serviks :4cm
Selaput ketuban : utuh
Presentasi : kepala
5. Pemeriksaan Penunjang (atas indikasi)
Tanggal :30-03-2021 jam: 15.10
a. Hb : 11,6
b. Urine:
- Protein /albumin : + 3~150 mg/dl
- Reduksi /glucosuria : Nr
c. USG : ya
II. INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal :30-03-2021 Pukul : 19.00 wib

Diagnosa : preeklamsia berat
(contoh)
Ibu : NY. ........ Umur ....... Tahun G..... P ...... A...., Umur Kehamilan ... Minggu
Janin : Tunggal/hidup/intrauterin,letak ....... , presentasi........., punggung ............., bagian
terbawah .................., janinsudah masuk PAP..../.... bagian, inpartu kala ......
DS : ................................
 DO : ..............................

Masalah : ................................

DS : ................................

DO : ...............................

Kebutuhan :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. PERENCAAAN
Tanggal : ................................. jam : ......... wib
Intervensi Rasional

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : ................................. jam : ......... wib
Intervensi Rasional

VII. EVALUASI

Tanggal : ................................. jam : ......... wib

DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
ASSASMENT
PERENCANAAN

DATA PERKEMBANGAN

Tanggal : ................................. jam : ......... wib

DATA SUBYEKTIF
 DATA OBYEKTIF
ASSASMENT
PENATALAKSAAAN

Catatan
- Di Lampirkan Partograf
- Lembar Penapisan
- DLL

................., ..............................20....
Mahasiswa

(.........................................................)

Menyetujui, Mengetahui
CI Ruangan.................... Pembimbing Akademik

(.........................................................) (...................................................)