Llenar los espacios con los datos solicitados.

Es necesario que los datos sean fidedignos, pues esta

información es necesaria poseerla para cualquier situación que se llegase a suscitar.

Nombre del alumno

Nombre del
padre o tutor

Parentesco

Dirección

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Teléfono de trabajo

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Nombre (s) de quien
(es) recoge (n) al
alumno

Taller al que asiste

Institución médica a
la que pertenece.

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