SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPS KELURAHAN BAJO MEDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUSRIADI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BAJO MEDANG, 23-09-1988/34 Tahun

Pekerjaan : Perangkat Desa -

Alamat : RT.007 RW.002 DUSUN LAYANG BAHARI

BAJO MEDANG, KEC. LABUHAN BADAS,
SUMBAWA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kelurahan Bajo
Medang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kelurahan Bajo
Medang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kabupaten sumbawa,
11 November 2022

PENDAFTAR,

( JUSRIADI )