HƯỚNG DẪN KÊ KHAI ĐƠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 04a/ĐK

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống
(Sử dụng để kê khai đối với trường hợp mua nhà ở của doanh nghiệp đầu nhất với giấy tờ xuất trình.
tư xây dựng để bán) Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số:………Quyển………...
Ngày…/…/….
Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường Thành phố Hà Nội Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

I.PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ

(Xem kỹ hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên đơn)

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất
1.1 Tên (viết chữ in hoa)(1): NGUYỄN VĂN A ( Người đứng tên trong hợp đồng)
Năm sinh: 19XX CMTND: 0123456789…………….. Ngày cấp: 01/01/2017…. Nơi cấp: Công An Hà Nội
Địa chỉ thường trú: (Kê khai theo sổ hộ khẩu)
Ví dụ: ô đất O17, HH1 khu ĐTM Tây Hồ Tây, phường Xuân La, quận Tây Hồ, Thành phố Hà Nội
……………………………………………………………………………….…………………………………….

1.2. Tên (viết chữ in hoa): ( Vợ, chồng hoặc người đồng sở hữu) Kê khai phần này như phần 1.1.
Năm sinh:…………….CMTND: …………………………..Ngày cấp: ………………..Nơi cấp:………………...
Địa chỉ thường trú: ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….…………………………………….

2. Đề nghị: - Đăng ký QSDĐ Đăng ký quyền quản lý đất (Đánh dấu √ vào ô trống
- Cấp GCN đối với đất Cấp GCN đối với tài sản trên đất lựa chọn)
x
3. Thửa đất đăng ký(2)
3.1. Thửa đất số:……… Để trống …….; 3.2. Tờ bản đồ số:………… Để trống ………………..;
3.3. Vị trí thửa đất (Mặt tiền, đường phố hay ngõ, hẻm):………………… Để trống ……………;
3.4. Địa chỉ tạị: ô đất O17, HH1 khu ĐTM Tây Hồ Tây, phường Xuân La, quận Tây Hồ, Thành phố Hà Nội (Dự
án: Xây dựng công trình hỗn hợp nhà ở dành một phần để bán cho CBCS Cục ngoại tuyến và kỹ thuật C51 và
Văn phòng cơ quan cảnh sát điều tra C44- BCA và xây dựng nhà trẻ)
3.5. Diện tích: Để trống m2; Sử dụng chung: 5.741 m2 ; Sử dụng riêng: Để trống …m2
3.6. Sử dụng vào mục đích: Đất ở đô thị, từ thời điểm:……….. Để trống …..…………………………;
3.7. Thời hạn đề nghị được sử đụng đất(3): Lâu dài;
3.8. Nguồn gốc sử dụng (Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng,
cho): Được Nhà Nước giao đất có thu tiền sử dụng đất;
3.9. Giá trị đất thực tế chuyển giao (Nếu có):………………………… Để trống ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Tài sản gắn liền với đất (Chỉ kê khai nếu có nhu cầu được chứng nhận quyền sở hữu tài sản)

4.1. Nhà ở, công trình xây dựng khác:

a) Tên công trình (Nhà ở, nhà xưởng, nhà kho,…)(4): Căn hộ chung cư;
b) Địa chỉ: Căn hộ số M1-701 Tòa nhà 6th Element, ô đất O17, HH1 khu ĐTM Tây Hồ Tây, phường Xuân La,
quận Tây Hồ, Thành phố Hà Nội (Dự án: Xây dựng công trình hỗn hợp nhà ở dành một phần để bán cho CBCS
Cục ngoại tuyến và kỹ thuật C51 và Văn phòng cơ quan cảnh sát điều tra C44- BCA và xây dựng nhà trẻ)
c) Diện tích xây dựng: 5.741 m2;
d) Diện tích sàn(đối với nhà) hoặc công suất (đối với công trình khác): Để trống………………..……….....;
đ) Sở hữu chung: 5.741 m2 ; sở hữu riêng: 82,6 m2;
e) Kết cấu: Bê tông cốt thép;
g) Cấp, hạng: Để trống …………………..; h) Số tầng: 07/38 ; Trong đó: 04 Tầng hầm;
i) Năm hoàn thành xây dựng: Để trống …; k) Thời hạn sở hữu đến: Lâu dài
l) Giá trị nhà (đồng): Ghi tổng giá trị căn hộ sau thuế, số liệu theo hợp đồng
(Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của
các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình kèm theo đơn)
4.2. Rừng sản xuất là rừng trồng 4.3. Cây lâu năm
5. Những giấy tờ nộp kèm theo:
- Hợp đồng mua bán căn hộ (01 bản gốc) - ……………………………….
- Biên bản bàn giao nhà (01 bản gốc) - ……………………………….

- Các hóa đơn GTGT (01 bản gốc)

- Sơ đồ căn hộ (01 bản gốc)
- Chứng minh thư nhân dân: (01bản công chứng)
- Sổ hộ khẩu: (01bản công chứng)
- Tờ khai lệ phí trước bạ nhà, đất : (01 bản gốc)
- Tờ khai thuế sử dụng đất phi nông nghiệp: (01 bản gốc)
6. Nghĩa vụ tài chính:
Thực hiện nộp Lệ phí trước bạ và các khoản thu nghĩa vụ tài chính khác (nếu có) khi được cấp giấy
chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất theo quy định của
pháp luật.

Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật.
Hà Nội, ngày XX tháng XX năm 20XX
Người viết đơn
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Chỉ cần vợ hoặc chồng ký