5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología

y Nutrición Pediátricas

TUMORES HEPÁTICOS
EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
EXPERIENCIA PLUTO

Guillermo Cervio
Hosp. J.P. Garrahan
TUMORES HEPATICOS

 HEPATOBLASTOMA
 HEPATOCARCINOMA
 Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado
 Hemangioendotelioma
 Hamartoma mesenquimático
 Tumor miofibroblástico
 Adenoma
TUMORES HEPATICOS

Evaluación Pre-quirúrgico

Estadificación prequirúrgica

Tratamiento

Resultados/Pronóstico
EVALUACION PREQUIRURGICA

• Edad
• Enfermedad subyacente
• Marcadores tumoral
• Funcionalidad hepática
• Estudios por imágenes
• Biopsia hepática
EVALUACION PREQUIRURGICA

• EDAD
 Niños de < 5 años el 91% de los Tumores Hepáticos Malignos son HB
 Niños de 15 a 19 años el 87% de los Tumores Hepáticos Malignos son HCC.

• ENFERMEDAD HEPÁTICA PRE-EXISTENTE

 El 33% de los HCC ocurren en hígados cirróticos

• MARCADOR TUMORAL: alfa-fetoproteina (aAFP)

 Niveles Elevados: 70% HB y 50-70% HCC

 AFP <100 mg/L factor de mal pronóstico en HB
 50% a 60% especificidad

• FUNCIONALIDAD HEPÁTICA: Laboratorio (coagulograma – Hepatograma ) +

Imágenes (volumen residual)
EVALUACION PREQUIRURGICA

• ESTUDIOS POR IMÁGENES:

 Rx de Torax
 Ecografia + Doppler
 Tomografia computada (abdomen / torax)
 Resonancia magnetica MRI
 Arteriografia
 PET scan

•TOMOGRAFÍA COMPUTADA
multicorte
finos (1 - 2 mm)
trifásica (sin constraaste-contrate arterial y
venoso)
EVALUACION PREQUIRURGICA

DESCRIPCION DEL TUMOR

• Numero (único/múltiple)
• Ubicación (periférico/central)
• Tamaño (pequeños/grandes)
• Relación con la estructura vascular (invasión)
• Característica de la lesión (vascularización)
EVALUACION PREQUIRURGICA

 ESTUDIOS INVASIVOS: BIOPSIA

 Confirma el Diagnóstico

 TÉCNICA: percutánea con aguja Tru-cut” o similar con guía ecográfica

a través de parénquima sano.

Complicaciones
 Sangrado
 Siembra tumoral: 2- 4% HCC
EVALUACION PREQUIRURGICA
Tipo Histológico Pronóstico
HEPATOBLASTOMA (EPITELIAL)
• Fetal con baja actividad mitótica Favorable
(“Puro sólo en las resecciones)
• Fetal con actividad mitótica Standard
• Fetal pleomórfica Standard
• Colangioblástica Favorable
• Embrional Standard
• Células pequeñas indifirenciadas Desfavorable
(o con características rabdoides)
HEPATOBLASTOMA MIXTO (EPITELIAL
Y MESENQUIMÁTICO)
• Hepatoblastoma teratoide Desfavorable
CARCINOMA HEPATOCELULAR Desfavorable
TUMORES TRANSCISIONALES Desfavorable
Current Issues and Controversies in the Classification of Pediatric Hepatocelullar Tumors
Pediatr Blood Cancer2012. López-Terrada D; Zimmermann A.
EVALUACION PREQUIRURGICA

• DIAGNOSTICO NO INVASIVO

HB:
Edad (6 meses-3 años de edad) +
tumor hepático + alpha-
fetoproteina

HCC:
Cirrosis + tumor de > 1
cm hipervascularizada en
fase arterial.
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRE-Treatment EXTension staging system

 2001 Desarrollado por Liver Tumor Strategy Group (SIOPEL)

 2005 validado y aplicación a todos los Tumores Malignos

Se basa en estudios por imágenes al momento del diagnostico

Determinar Extensión tumoral

Monitorear la respuesta a la quimioterapia

Quimioterapia POSTEXT
PRETEX
T
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRETEXT
I: Tumor que afecta una sección y deja libre
tres secciones contigua
II: tumor/es que afecta una o dos secciones y
deja libre dos secciones contiguas
III: tumor/es que afecta a tres secciones y
deja libre una sección
IV: tumor/es que afecta las cuatro secciones
hepáticas

“V” Extensión vena cava inferior y/o las Multifocal

tres venas suprahepáticas. HB: 18%
“P” Extensión a la vena porta principal HCC: 56%
y/o ambas ramas derecha e MTX (pulmonares)
izquierda. HB 8%
“E” Presencia de otro compromiso HCC 31%
abdominal extrahepático. Extension extra hepatica
“M” Presencia de metástasis a distancia. HCC 39%
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRETEXT I: libre tres secciones contigua

Seccionectomia lateral
izquierdas
Bisegmentectomia2,3

Tumor único periférico limitado a la sección lateral izquierda (segmento II-III)

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRETEXT II: deja libre dos secciones contiguas

Hepatectomia izquierda
Hemi-hepatectomia
Izquierda (+/- s 1)

Tumor único limitado a lóbulo izquierdo (segmento II a IV)

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRETEXT III: deja libre una sección

Trasplante
Triseccionectomia Hepático
Primario

Tumores únicos centrales limitados a la sección medial izquierda (IV) y sección anterior derecha (V-VIII)
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRETEXT IV: No deja libre ninguna sección

Trasplante
Hepático
Primario

•Tumor único de gran tamaño que ocupa todo el hígado (post-quimio)

•Tumor multifocal
ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

Grupos de Riesgo

De acuerdo al PRETEX los pacientes con HB se clasifican

•HB riesgo estándar

• Involucran como máximo 3 secciones PRETEX I, II, III
• Sin evidencia de enfermedad abdominal extrahepática.
• Ausencia de metástasis

•HB riesgo alto

• Involucran 4 secciones hepáticas (PRETEXT IV)
• Evidencia de enfermedad abdominal extrahepática (Ej. V, P, E)
• Presencia de metástasis
• Bajo Nivel de alfafetoproteina. AFP < 100 ng/ml al diagnóstico
•Células pequeñas indiferenciadas
TRATAMIENTO

Resección parcial

POG Tratamiento
curativo
Evaluación CIR
Prequirúgica

Resección total
SIOPEL
Quimioterapia

En el futuro cercano, los diferentes grupos de estudio abandonarán un tiempo pre-

determinado para llevar a cabo la cirugía definitiva, con el fin de adoptar un enfoque
más flexible, que dependerá de las características y la extensión del tumor al momento
del diagnóstico.
Hepatoblastoma Clinical Research: Lessons learned and Future challenges
Pediatr Blood Cancer 2012. Perilongo G; Malogolowkin M; Feusner J
TRATAMIENTO

• El único tratamiento curativo es resección

quirúrgica total.

La resección parcial y total (trasplante) son estrategias quirúrgicas

complementarias.

Las resecciones parciales deben ser anatómicas, excepto en los tumores

pédunculares.
TRATAMIENTO

Cuando un tumor es resecable?

El hígado remanente:
 Anatomía: conserva el flujo vascular
 Función: Capaz de cumplir función metabólica. Equivale a
2 segmentos de Coiunaud
 Cirugía: Libre tumor

Hepatectomías ampliadas derecha e

izquierda
TRATAMIENTO

Resecciones parciales
Pretex I
Pretex II y III central que no invade los vasos

Trasplante hepatico primario

HB
PRETEXT IV : Multifocal
PRETEXT IV: Tumor unico que no reduce con la
quimio
PRETEXT III; Tumor central que innvade los
vasos
•HB riesgo alto
•PRETEXT IV
• Evidencia de enfermedad abdominal extrahepática (Ej. V, P, E)
• Presencia de metástasis
Bajo Nivel de alfafetoproteina. AFP < 100 ng/ml al diagnóstico
TRATAMIENTO

Trasplante hepática primario

Criterios de Milán (adultos):
Tumores multiple: no > 3 y de < 3 cm de
Hígado cirrótico diametro
o enfermedad Tumor único de < 5cm.
subyacente
criterios extendidos

HCC Resecciones parciales

Pretex I
Pretex II y III que no invaden vasos

Hígado sano
Factores de recurrencia HCC
Tamaño tumoral
Invasión vascular
Ganglios linfáticos positivos

SIOPEL-5 trial
Trasplante hepatica primario
TRATAMIENTO

Contraindicación de Trasplante

 Progresión de la enfermedad durante la

quimioterapia

 Persistencia de tumor extrahepático

No contraindica en HB

 Metástasis pulmonares que revierten con quimioterapia

o con resección quirúrgica

 Invasión vascular
RESULTADOS HEPATOBLASTOMA
n:16

TxH PRIMARIO 13
•Pretext IV 9 Tipo de Injerto
•Pretext III 4
•Mtts Pre Tx 1

TxH RESCATE 3 DVR

SPLIT
SOBREVIDA GLOBAL 13/16 (81.2%) ENTERO

•Sobrevida Tx Primario 10/13 (77%)

•Sobrevida Tx Rescate 3/3 (100)

EVENTOS Post TxH

•Re-TxH 3 en 2 pac
•Mtts Pulmonares 2
PRONOSTICO

HEPATOBLASTOMA
AUTOR n Sobrevida Sobrevida Año
(5 años) libre eventos publicacion

Schnater 154 75% 66% Cancer-2002

(SIOPEL1)
Otte (SIOPEL) 147 TxH primario 82% Pediatr. Blood
Rescate 30% Cancer2004
Austin 135 5-10 años 69%-66% J.P. Surgery
(UNOS) 2005
Superina 14 1-5 años 93%-88% 1-5 años 93%-75% Cancer 2011

Maibach 541 Favorable 95% 90% Eur. J. Cancer

(SIOPEL) Intermedio 80% 71% 2012
Desfavorable 54% 49%
McAteer 318 Resección 85,6% - Pediatr. Trans
(SEER) TxH 86,5% 2013
Sx E. Pretex AP TxH Injerto Recaída Status
t

F 15 III HCC Fibrolamelar 23/08/06 Cad-Entero NO RIP (10 m)

M 4 IV HCC Acinar 18/12/07 DVR SI (MTTS RIP (8 m)

PULM)

F 12 IV HCC (invasión 13/09/08 Cad- Entero SI (MTTS RIP (13m)

vascular) Pulmón y
Oseo

M 9 IIIv3 HCC (Invasión 14/11/08 Cad- SPLIT SI (rec local- RIP (33m)
vascular) MTTS Pulm
y Cer)

M 2 I HCC (colestasis 14/11/08 Cad-SPLIT NO VIVO

familiar)

M 18 I HCC (Autoinmune) 13/06/10 Cad-Entero NO VIVO

F 10 I HCC ( glucogenosis) 28/05/11 Cad- Entero NO VIVO

M 8 I HCC (Criptogénica) 06/12/11 Cad- Entero NO VIVO

M 14 IV HCC Acinar (Invasión 26/12/13 Cad-Entero Si (MTTS VIVO

vascular) pulmonares)
PRONÓSTICO

HEPATOCARCINOMA
AUTOR n Sobrevida Sobrevida Año publicacion
(5 años) libre eventos
Houben 126 Fibrolamelar 40% Liver Trans. and
No-Fibrolamelar 10% Surgery 1999
Czauderna 40 28% 17% J.Clin. Oncol
(SIOPEL) 2002
Katzenstein 46 - 19%- 5 a J.Clin. Oncol
(POG) 2002
Austin 41 5-10 años 63%-58% J.P. Surgery 2005
(UNOS)
Yu 16 Sobrevida total27,3% W.J. Surgery
Sobr. Resecados 62,5% 2006

Mergental 105 1-5 años 84-49% 1-5 años 76-43% J. of Hepatology

(ELTR) 2012
McAteer (SEER) 80 Reseccion 53,4% - Peditr Trans
TxH 85,3% 2013
 PRONÓSTICO

HEPATOCARCINOMA

Criterio para HCC sobre hígado no-cirrótico Nivel de Recomen-

Evidencia dación
•El Criterio de Milan no es aplicable para HCC en hígados no cirróticos. 4 Debil
Pacientes con HCC no-resecables y ausencia de invasión macrovascular y
extensión extrahepáticos pueden ser considerados para TxH
•Pacientes con HCC en hígados no-cirróticos tratados con resección con 4 Débil
recurrencia sin evidencia de adenopatías o invasión macrovascular , puede
ser considerado para TxH de rescate
PREGUNTAS

HEPATOBLASTOMA

• Cuando realizar resecciones extremas y cuando trasplante?

• Deben ser tratados todos los tumores multifocales con trasplante a pesar que
después de la quimioterapia se conviertan en resecables?

• Qué resultados tienen aquellos pacientes con residuo microscópico?

HEPATOCARCINOMA

• Se pueden equiparar los pacientes con HCC sobre hígado sano con los
pacientes con cirrosis?

• Debe contraindicarse el trasplante en los pacientes con invasión

macrovascular?

• Qué resultados tienen los trasplantes en HCC de rescate?

El programa PLUTO es un registro desarrollado por la SIOPEL. Esta establece una base de
datos cooperativa multicéntrica con registro prospectivo de pacientes pediátricos (<18
años) quienes recibieron un Trasplante hepático como tratamiento de un tumor hepático
maligno primario.
Kaplan-Meier para HB (n=49) Kaplan-Meier para HCC (n=16)

0.87 0.85
PLUTO

PRO
-Ha sido un gran esfuerzo por recoger datos del trasplante en los tumores de
hígado.

-Los coordinadores refieren una base de datos de 200 trasplantes con una
sobrevida del 87% en HB y 91% en HCC (Pediatric Transp. 2013)

-El análisis de los datos del HCC informa que es posible que el comportamiento
sea diferente que en la población adulta.

CONTRA
-Base de datos poco amigable para la carga

- Analiza sólo los datos de trasplantados. No podemos comparar los resultados de los
pacientes resecados vs los trasplantados.

-No diferencia los resultados de los pacientes con HCC sobre hígados cirróticos o
hígados sanos
CONCLUSIONES

 La resección completa del tumor es la única opción de curar la enfermedad

HEPATOBLASTOMA

 En PRETEXT IV y PRETEXT III centrales que comprometen estructuras hiliares o las 3

venas suprahepaticas tiene indicación de TxH

 el compromiso vascular y las MTTS pulmonares tratadas no es una contraindicación

 contraindicación absoluta es tumor extrahepatico

HEPATOCARCINOMA

 Criterios de Milan no son utilizados en pediatría

 Son diferentes los resultados en pacientes con hígado enfermo y pacientes con hígado
sano

En este último grupo la selección debe ser muy rigurosa

MUCHAS GRACIAS