CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGICA Examenul obiectiv general Examenul local - tuseul rectal Durerile lombare Durerile abdominale Durerea funiculo-scrotala Tulburarile de mictiune 1. Disuria 2. Polakiuria 3. Mictiunea dureroasa 4. Mictiunea imperioasa 5. Retentia de urina 6. Incontinenta urinara Modificari cantitative ale diurezei 1. Poliuria 2. Anuria Sindroame febrile in urologie Modificari calitative ale urinii 1. Hematuria 2. Piuria 3. Pneumofecaluria 4. Chiluria 5. Alte modificari Rolul asistentilor medicali 20ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGICA Cunoasterea semnelor clinice ale maladiilor urologice este utila in diagnosticarea cat mai rapid a suferintelor. Nici cea mai sofisticata investigatie imagistica nu poate inlocui dialogul cu pacientul care trebuie urmat de includerea elementelor de semiologie intr-un algoritm diagnostic personalizat. Deci, ca sa fim de folos pacientului in suferinta trebuie sa cunoastem si mai ales s4 interpretim semnele bolilor urologice, iar aceasta misiune nu este intotdeauna simpla. De multe ori asistenta de salon intra prima in contact cu suferinta urologica sio orientare de baza trebuie s4 pomeasca de la examenul clinic obiectiv. Examenul obiectiv general presupune examinarea pacientului dezbracat in clino/ortostatism, aprecierea starii generale si a starii de nutritie. Inspectia tegumentelor si mucoaselor poate indica: - semne de deshidratare cu pliuri cutanate persistente, piele si mucoase uscate, limba prajita. - glob vezical ?(vizibil la pacientul slab aflat in retentie cronica complete de urina) - cicatrici post interventie, venectazii, stelute vasculare, tulburari trofice, ascitei, a pulsafiilor (anevrism?). - abcese fistulizate sau in curs de fistulizare - aspectul meatului uretral (punctiform?) testicule (volumul marit- hidrocel?, tumefactia-orhiepididimita?) Vor fi examinate atent si celelalte aparate si sisteme: aparat cardiovascular (frecventa cardiaca, tensiune arterial), aparat respirator, etc. Palparea abdominal (superficiala si profunda) cerceteaza : - eventuale dureri, spontane sau provocate de palpare - puncte herniare, formatiuni tumorale, hepato-, splenomegalie. ganglionilor limfatici (forma, marime, mobilitate, suprafafa, sensibilitate). 21a prin palpare a regiunilor lombare, la pacientii mai slabi, poate Examin. oferi date despre un rinichi marit de volum, cu contact lombar (tumor renalgo) Palparea unui rinichi la un pacient cu contuzie renala trebuie facut cu mare estul in sine poate reprezenta 0 agresiune asupra unui rinichj blandefe, intrucat g deja lezat! ATENTIE : manevra Giordano nu se recomanda in examinarea pacientului ey presupusa colica re! Vor fi examinate atent si celelalte aparate gi sisteme: aparat cardiovascular (frecvenfa cardiaca, tensiune arterial), aparat respirator, digestiv, etc. © mentiune special pentru investigarea neurologica a pacientului in contextul in care o parte din problemele mictionale ale varstnicului au o astfel de cauza- reflexe, tonus, sensibilitate, forté musculara, coordonare. TUSEUL RECTAL Este considerat un examen banal si neplacut, dar care poate oferi informatii valoroase. Pozitia pacientului depinde de obisnuinja examinatorului : - decubit dorsal, cu picioarele departate si coapsele flectate pe abdomen. - pozitia genu-cubitala (sprijinit in coate si genunchi), - pozitia ginecologica in care pacientul este asezat in decubit dorsal pe o masa ginecologica cu picioarele departate si sprijinite pe suporturi laterale ofera si posibilitatea palparii abdomenului cu mana sténgd realizandu-se ceea ce se numeste in practica urologica "tuseu rectal combinat cu palparea abdominal". Pentru tuseul rectal medicul va folosi o m&nusa chirurgicala nesterila, de unica folosinta, iar index-ul va fi lubrefiat pentru ca manevra sa fie cat mai putin suparatoare. Index-ul va explora: 22a. Anusul, cercetindu-se :tonicitatea sfincterului anal si eventual alte afectiuni ale canalului anal: hemoroizi interni, fistule anale, abcese ale marginii anusului si nu in ultimul rand fisuri anale (care pot da polakiurie!). b. Ampula rectala trebuie examinata digital pentru a se evidentia o eventuala tumora rectal. c. Prostata reprezinta, pentru urolog, tinta principala a tugeului rectal. (tuseul rectal al unei prostate normale. percepe doar fafa posterioara a celor 2 lobi laterali despartiti printr-un sanj median ;se constata mobilitatea ei in sus, in jos si lateral precum si consistena ferm elastic’, evocand palpator, in opinia unor autori, cartilajul nazal. Este de dorit ca in momentul tuseului vezica sa fie goala iar mana stanga s exercite 0 compresiune pe abdomenul inferior, delimitand astfel baza prostatei. ATENTIE: Dacé prostata este marité doar pe seama lobului median tuseul rectal este normal! Tuseul rectal trebuie si ne aduca raspunsuri la cateva intrebari: > Este prostata marita de volum? Este de consistenta elastica sau este dura sau cu noduli duri, perceptibili pe suparafata ei? > Este sensibila la atingere (sugerand 0 prostatita acuta) ? Revenind la dialogul cu pacientul vom nota de la inceput : -varsta $i ocupatia celui care ni se adreseaza, anumite locuri de munca putand fi corelate cu patologia neoplazica uroteliala (industria cauciucului, vopselilor, produse petrochimice etc). -antecedentele personale si heredo colaterale -simptomele prezente, durata lor, cum au aparut, factori declansatori alte semne asociate - Cele mai frecvente suferinje pentru care pacientul se prezinta la urolog sunt: 23DURERILE LOMBARE ATENTIE. lombosciatica, spondilitele, discopatiile, nevralgia inter durerile musculare etc, pot “mima” o suferinga renal, acd insh durerea este localizata in unghiul costo-muscular gi are $i iradien anterioara spre flancul sau fosa iliacd respectiva ne putem gandi la o litiazg reno. ureterala, hidronefroza, ptoza renala. in sprijinul unei suferinge in sfera urologica vine (eventual) si asocierea unor simptome urinare. Colica renala sau colica nefretici este un sindrom dureros paroxistic, fing considerat de pacienti ca fiind una din cele mai atroce dureri pe care organism) © poate suporta. Sediul durerii este in regiunea lombara -Iradiere tipicd oblic anterioard de-a lungul ureterului cdtre organele genitale exteme si/sau fafa interna a coapsei. ~Pacientul isi cauta in permanent o pozitie care si-i amelioreze suferinja (Pozitie pe care din nefericire nu si-o gaseste!) ceca ce il face s& fie foarte agitat, anxios. (Tot de dureri lombare se va plange si un pacient cu crizd de lombosciatica dar, in acest caz durerea iradiaz& in picior si, intr-o anumita pozitie a corpului, culcat pe pat, aceasta aproape dispare!). Colica nefreticd se datoreaza unei distensii acute a bazinetului secundari unui obstacol care a “blocat” jonctiunea pielo-ureterala sau scurgerea urinii prin ureter (cel mai frecvent calcul urinar sau cheag, mai rar). Se poate insoti de: fenomene digestive: grejuri, varsituri, balonare, constipatie (rar diaree); * tulburari urinare: hematurie macro sau microscopica, polakiurie, micfiune imperioasa, oligurie, anuria. Urgente urologice majore : colica renala febrile si colica renala cu anurie! Diagnosticul diferenfial trebuie facut cu: * colica biliara (durere localizata in hipocondru, iradiere posterioara catre umér); 24 - »= pancreatita acuta (dureri periombilicale “in bara”); * apendicita acuta (durere in fosa ilia * crizi de lombosciaticd (vezi mai sus); = metroanexita (dureri iradiate spre rect si anus); * ocluzia intestinala. * chist de ovar , anexita. Colica nefreticd necomplicata poate fi tratata intr-un serviciu de boli interne. Colica nefreticd insotita de anurie, piurie, febra, hematurie sau cea care nu cedeazi la medicatia obisnuita trebuie dirijata intr-un serviciu de urologie, unde, in cazuri selectionate, se poate efectua un gest endourologic INURGENTA pentru deblocarea rinichiului (cateterism ureteral, nefrostomie percutanata).. DURERILE ABDOMINALE Exist o suma de afecjiuni urologice care se pot manifesta prin dureri abdominale: litiaza ureteral, malformatiile renale, tumorile renale etc. O durere abdominala evidenté cu debut abdominal, insotita de manifestari digestive importante, la un pacient tahicardic, imobil, ne duce cu gandul mai degraba la un abdomen acut chirurgical (peritonita acuta, pancreatita, ocluzie intestinal). Durerile etajului abdominal inferior Se considera ca sindroamele dureroase ale etajului abdominal inferior trebuie consultate (si) de un urolog. Patologia cu asemenea simptome este variata: litiaza ureterala pelvina, afectiuni ale vezicii urinare, prostatei, uretrei. Ne atrage atenfia asupra originii urologice, iradierea durerii spre gland, asocierea hematuriei, arsurilor sau usturimilor mictionale, a polakiuriei, sau imperiozitatii mictionale. Examenul obiectiv ne este de mare folos in diagnostic. 25,DL REREA FUNICULO-SC ROTALA / fiat in contextul une! suferinfe urolog Aceastl senzatie dureroasd pa reterali) dar poate fi explicatd si de patologia locala, traumaticg jaz reno-ureterala) dar poa | ald sau cel mai frecvent inflamatorie a testiculului, epididimutyj Say cordonului spermatic. Examenul clinic local coroborat cu ecografia sunt deosebit de utile, TULBURARILE DE MICTIUNE Definim mictiunea normal ca actul fiziologic prin care individul igi evacueaz complet vezica, ri durere sau efort, constient si voluntar. 1. Disuria, sau mictiunea dificila reprezinti golirea vezicali cu efort Pacientul cu aceasti suferinji urinara asteapti pind se declanseaza mictiunea urindnd incet, cu jet intrerupt, slab proiectat, uneori picdturd cu picitura, uneori contractind musculatura abdominal (sau apasind pe burt) pentru a evacua urina. De cele mai multe ori ,la sfarsitul mictiunii, pacientul simte cd nu a golit complet vezica urinara. La barbat cele mai frecvente cauze ale disuriei pot fiz * tumorile prostatei (benigne sau maligne), prostatita acuta, scleroza colului vezical; ‘* Stricturi uretrale, stenoza meatului uretral, tumori uretrale, calcul migrat si anclavat pe uretra, corpi straini uretrali. * tumori vezicale in vecinatatea colului, litiaza vezicali (determina mictiunea “in doi timpi”) * neconcordanfa dintre contractia detrusorului si deschiderea colului vezical; La femei, disuria poate fi provocati de leziuni de vecinatate (compresiunea unui fibrom uterin, neoplasm de col uterin) sau de scleroza colului vezical. Vezica urinara “lupta” cu obstacolul subvezical pentru golirea completa. in faza initial, prin hipertrofia detrusorului obstacolul este depasit, dar, daca 26Jeziunea nu este tratat, vezica urinari "decompenseazi musculatura se subtiaza si treptat golirea devine incomplet. Apare astfel reziduul vezical (cantitatea de urind care riimane neevacuat’ dupa fiecare mictiune) care semnalizeaza aparitia retenfiei de uri’. Disuria (micjiunea dificila) nu trebuie confundata cu durerile mictionale 2. Polakiuria presupune un numar mai mare de 3-5 mictiuni pe 24 de ore in conditii de hidratare normala. Polakiuria (mictiuni frecvente) nu trebuie confundata cu poliuria (0 diurezi mai mare de 1500 ml). Pe de alta parte un pacient poliuric va urina mai frecvent pentru a elimina cantitatea suplimentara de urin& produsa de organism. Polakiuria nocturna (mictiuni frecvente doar noaptea) trebuie deosebit& de nicturie, simptom caracteristic insuficienjei renale cronice, care presupune ci urina eliminata in cursul noptii este mai mare cantitativ decat cea eliminata ziua. Polakiuria recunoaste : cauze extraurinare (patologia tumorali sau inflamatorie genitala feminini, fisuri anale, diabet zaharat, tabes) cauze urinare: sciderea capacitatii vezicale (cistiti, pericistiti, tumori_ pelvine compresive); © retentia cronica de urind, aparitia reziduului vezical fac4nd posibila “umplerea mai rapidi” a vezicii (provocata de un obstacol subvezical); © poliuria; © iritabilitatea sfincterului neted (adenom periuretral, calcul ureteral la jonctiunea uretero-vezicala, calcul anclavat pe uretra prostatica, urind prea acid, bogata in saruri de acid uric). La femei, in perioada premenopauzala hiperfoliculinemia poate provoca polakiurie, ce ajunge s& fie incorect interpretata ca si cistita bacteriana pacientele primind inutil antibiotice! Asocierea polakiuriei cu disuria la barbatul trecut 7Jente urologice trebuie si me duct eu gandyy jy de 55-60 de ani fra ant rostaticn. primul rand la 0 suferinta ijoreaza pacientul mai mult de 3, Micfiunea dureroasa i polakiuria Daca durerea este inifiald trebuie si avem in vedere 0 afe nrovoaca deschiderea anevoioasa a colului vezical (tumorile prostatei, sclerozg colului vezical). Dacit durerea este prezenti pe fot timpul mictiunii ne vom gandi la uretritg acutl sau uretro-trigonita, Durerea mictionala serminala semnaleaza cistita acuta (mai ales daca se , usturimile mictionale si piuria). Durerea persistenta si dupa mictiune este prezenta la pacienfi cu vezicg mica TBC, pericistita. Durerile care apar in timpul mi junii si iradiazi in sus, spre rinichi semnaleaza prezen{a refluxului vezico-ureteral in timp ce durerea mictionala care iradiaza spre gland are de cele mai multe ori o cauza vezicala. 4. Micfiunea imperioasa poate fi definita ca nevoia de a urina imediat ce apare senzatia de mictiune. Multi pacienti povestesc despre impactul negatiy al acestei suferinfe asupra vietii sociale: “nu pot pleca de acasa pentru ca daca apare senzafia de urinare, trebuie s4 urinez imediat, altfel pierd urina!” Suferinga poate fi explicata in context neurologic (cerebromeningoscleroza ifuza care este insofita de anestezie perineal’, ce se poate constata clinic),dar auzele urologice sunt cele mai frecvente: cistite, prostatite, uretrite, tumori rostatice, vezica hiperactiva. ATENTIE: sunt foarte multe paciente, frecvent trecute de 50-60 de ani i aceastA suferinta invalidanta din punct de vedere social! 5. Retentia de urina 4. Retentia acuta de urind reprezint& imposibilitatea de a urina, aparut’ ruse, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezinta o dorinta 28 ay *acut’ de a urina ,este at, durerile hipog trice fiind intense, localizate sau cu iradiere spre gland. Toate eforturile de a urina sunt zadamice Distensia vezicali, denumita glob vezical, este vizibila doar la pacientii slabi. Cauzele cele mai frecvente ale reter e de urina sunt: e rahianestezia; © ruptura posttraumatica de uretra; * consum de alcool sau expunerea prelungita la frig (la pacientii in varsti, cu minime simptome urinare sugestive pentru adenom periuretral); © prostatita acuta La femei retentia de urina poate fi provocata de uterul gravid sau un fibrom uterin. Ecografia vezicala exclude alt diagnostic in cateva minute (chist de ovar torsionat, fibrom uterin, peritonita inchistata). Evacuarea urinii este o urgenf urologicd: cateterism uretro-vezical sau puncfie vezicald suprapubiana (atunci cand ne aflim in fafa unui pacient cu prostatitd acuta sau cdnd nu putem introduce sonda in vezica). b. Retengia cronica de urind Poate fi subclasificata astfel: I. Retentie cronicd incompleta de urina > fara distensie (reziduu vezical < 300ml) > cu distensie (reziduu vezical > 300ml) IL Retentie cronica completa de urina Retentia cronic& presupune o instalare relativ lent’, in timp, pacientul povestind despre polakiurie nocturna, disurie, jet slab proiectat, simptome aparute cu mult timp inainte de prezentarea la medic. Retentia cronica completa de urina se deosebeste de retentia acutd de urina in cee ace priveste modul de aparitie, desi in ambele cazuri vezica urinar§ este plina si nu se poate evacua. 296. Incontinenfa urinard Pierderea controlului voluntar si constient al contentiei vezicale defines cuatie penibila si invalidant& pentru pacient. Poate fi scipari de urind intre mictiuni; parfiala, cind pacientul de « totaba, cand practic pacientul nu-si poate controla sfincterul, vezicg fiind goald in permanenti sau mereu plind (retentie cronicg incompleti de urina cu distensie si reziduu vezical importang, tulburari neurologice severe). Medicul are misiunea de a deosebi incontinenfele adevarate care semnaleaza pierderile de urind dintre mictiuni de falsele incontinente (enurezis, fistula vezico-vaginald, implantare ectopic extravezicala a ureterului, vezicg neurologic). MODIFICARI CANTITATIVE ALE DIUREZEL ca situatia in care diureza este mai mare de 2000 A. Poliuria este defini ml. Poate apare in mai multe situati > dupa ingestia crescuta de lichide atunci cand o putem considera fiziologica; > diabet insipid de tip central (prin lipsa hormonului antidiuretic ADH) sau de tip periferic (lipsa receptorului pentru ADH la nivelul tubului contort distal). in aceste conditii, apa nu este resorbita elimindndu-se in exces; > in diabet zaharat realizeazi prin prezenfa glucozei in urind 0 diureza osmotic’, ce antreneazi o cantitate sporita de apa; > neuropatii hipotalamice, cu afectarea centrului setei, poate determina consumul abundent de lichide avand drept consecint® sporirea diurezeis 30> insuficienfa renali cronicd se insojeste de poliurie datorita faptului c& nefronul nu mai reactioneaza la actiunea ADH. B. Anuria Scide a diurezei sub 500 ml, in conditiile cresterii azotemiei poarta numele de oligurie. Anuria reprezint& suprimarea seer renale sau altfel spus blocarea procesului de formare al urinii Consecinja fireascd a acestei situatii o reprezintA acumularea produsilor de catabolism care, in mod normal sunt eliminati prin urind (uree, creatinind, potasiu, sulfafi, fosfati). Anuria trebuie deosebita de retenjia completa de urina. in primul caz pacientul nu urineaza pentru c& “nu are ce” (rinichiul nu formeaza urina) iar in al doilea caz pacientul nu urineazd pentru cd “nu are cum” (rinichii produc urina, vezica urinara este plina dar evacuarea urinara este imposibila). Cauzele IRA pot fi grupate astfel: 1. IRA de cauzé prerenalé, cand dintt-un motiv sau altul rinichiul nu este “perfuzat” (deshidratari, insuficienta cardiac severa, colaps vascular din sepsis, postoperator, tromboembolism, HTA malign, etc); 2. IRA de cauza renalé (parenchimatoasa), cand practic “filtrul” renal ete defect (nefrita toxica, glomerulonefrita, necroza tubular acuta etc); 3. IRA de cauzé postrenala (obstructiva, de cauza urologic’) cand fluxul urinar este blocat datorit4 obstructiei mecanice a cailor urinare superioare (litiaza reno-ureterala, tumori maligne retroperitoneale sau intraperitoneale care “stranguleazi” ureterele, ligaturaaccidentali. a _ureterelor, _fibrozi retroperitoneala). Anuria obstructiva (sau insuficienta renala acuta de cauzi postrenala) cade in grija urologului. Aceastd urgenfa urologic’ presupune -un diagnostic clinie rapid: -vezica urinard goala?, de cind nu a urinat? antecedente litiazice sau tumorale? alte simptome?, ahungnostic de laborator (ure, creatinind serie, onograms, hemoleucograpy, diagnostic de labora dingnostic imagistic (ccografie abdominala, radiografie renala. simpla, trebuie instituit de urgenfa : drenajul urinit prin deblocarg, ureterufui (cateterism ureteral, ocazie cu care se identified si sediul obstacoyly pe ureter sau nefrostomie percutanata) Tratamentul endourologic trebuie sa fie insofit si continuat de tratamene ai adecyat care igi propune reechilibrarea umorala si hidroelectrolitica jg conditiile reludrii diurezei, antibioterapie,etc SINDROAME FEBRILE iN UROLOGIE. Prezenja unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie si ne atenfioneze asupra faptului c& pacientul este 0 urgenfi diagnostica sj terapeutica. Pe de alta parte absenta febrei din tabloul clinic al unei suferinge care in mod obisnuit evolua cu febri trebuie sd ne faca sd ne gandim la o infectie jugulata partial de automedicatia cu antibiotice sau la deficient ale sistemului de apiirare (pacienfi varstnici, tarati, diabetici, imunodeprimati). in general, febra insofeste majoritatea infectiilor urinare localizate in : parenchimul renal (pielonefrita acuta, pionefriti, pionefroza), parenchimul prostatic (prostatita acuta) sau - parenchimul testicular (orhiepididimita). Cistita cut’ banald nu evolueaz4 cu febra. Aparitia febrei sugereazi extensia procesului infectios in jur (pericistita). De asemenea, uretrita acuta necomplicat’ evolueaza fira febra, dar aparitia abcesului periuretral adauga acest element tabloului clinic. Este bine de stiut c& multe din afectiunile maligne ale tractului urinar pot ‘evolua cu febra prin suprainfectie sau prin agresiunea centrilor termoreglarii ‘determinate de pirogeni tumorali (tumorile parenchimului renal, ete) 32 basteDifuzarea in circulatie a toxinelor bacteriene, semnalizata prin aparitia frisoanelor, alaturi de febri, produce bacteriemie sau septicemie. Urosepsis-ul va, dramatic: reprezinti o stan are poate evolua spre insuficiena multipl de organ, cu prognostic vital sumbru, in ciuda tratamentului. Febra insofiti de piurie poate apare in pielonefrita acuta, pionefrozi sau prostatita acuta. ATENTIE !Febra poate fi insotiti si de eliminarea de urini limpezi ca in azul abcesului renal . MODIFICARI CALITATIVE ALE URINII A. Hematuria Existenta sfngelui in urind in timpul actului mictional defineste hematuria, unul din cele mai frecvente simptome care sperie pacientul si il face sa se adreseze medicului. Trebuie si deosebim hematuria de uretroragie, care reprezint& scurgeri sanguinolente la nivelul meatului uretral, intre mictiuni. In fata unui astfel de pacient trebuie sa ne punem multe intrebari : -Este vorba despre hematurie? Unii pacienti se sperie c urina este intens colorata, hipercroma, portocalie, Alte ori urina se coloreazi in rosu dupa tratament cu Rifampicina, Furazolidon, Salazopirina, laxative cu Fenolftaleina etc. Prezenta cheagurilor in urind certificd diagnosticul de hematurie, -Este/a fost insotita de alte manifestari clinice? -S-a manifestat la inceputul , la sfarsitul , sau pe toata durata mictiunii? -Pacientul primeste medicatie anticoagulant? Stabilirea sediului si cauzei sangerarii se face coroborand datele de la ecografie, renala simpla + urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie (vezi si capitolul “Urgente urologice”). B. Piuria Poate fi definita ca si urina tulbure (macroscopic) la emisie, Sunt necesare niste precizari de la inceput: 3