Kuesioner Kesiapsiagaan Krisis Air Minum dan Air Bersih Akibat Pencemaran Air

A. Pengetahuan
1. Pencemaran air adalah…
a. Perubahan keadaan di suatu tempat penampungan air seperti danau, sungai,
lautan dan air tanah akibat aktivitas manusia
b. Perubahan keadaan di suatu tempat penampungan air seperti danau, sungai,
lautan dan air tanah
c. Perubahan keadaan di suatu tempat penampungan air seperti danau, sungai,
lautan dan air tanah akibat aktivitas manusia baik karena masukknya atau
dimasukkannya bahan pencemar
d. Perubahan keadaan di suatu tempat penampungan air seperti danau, sungai,
lautan dan air tanah akibat aktivitas manusia sehingga terlihat keruh
2. Krisis air bersih adalah…
a. Berkurangnya sumber daya air tawar untuk memenuhi standar kebutuhan
sehari-hari
b. Berkurangnya sumber daya air tawar untuk memenuhi standar kebutuhan air
bersih sehari-hari
c. Ketersediaan air yang langka
d. Ketersediaan air yang tidak mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari
3. Penyebab terjadinya krisis air bersih di lingkungan dapat dikarenakan oleh…
a. Bencana alam
b. Pecemaran
c. Iklim
d. Semua benar
4. Berikut merupakan upaya dalam mengantisipasi krisis air di lingkungan adalah
dengan…
a. Membuang sampah ke sungai, memiliki penampungan cadangan air,
penghijauan dan boros penggunaan air
b. Membuang sampah ke sungai, memiliki penampungan cadangan air,
penghijauan dan menghemat penggunaan air
c. Tidak membuang sampah sembarangan, memiliki penampungan cadangan air,
penghijauan, dan menghemat penggunaan air
 d. Tidak membuang sampah sembarangan, memiliki penampungan cadangan air,
penghijauan, dan boros penggunaan air
5. Krisis air minum dapat menyebabkan beberapa masalah kesehatan diantaranya…
a. Typus
b. Kolera
c. Disentri
d. Semua benar
6. Berikut merupakan kerentanan ekonomi dalam ketersediaan air bersih maupun air
minum…
a. kondisi ekonomi masyarakat yang baik serta mempunyai tabungan untuk
menghadapi kondisi sewaktu-waktu ada bencana
b. kondisi ekonomi masyarakat yang baik serta dapat memenuhi kebutuhannya
c. kondisi ekonomi masyarakat yang tidak stabil serta tidak mempunyai tabungan
untuk menghadapi kondisi sewaktu-waktu ada bencana
d. kondisi sosial ekonomi masyarakat yang baik, aman, nyaman dan damai untuk
menghadapi kondisi sewaktu-waktu ada bencana

B. Sikap
No. Pertanyaan Pilihan
SS S TS STS
1. Menyusun rencana antisipasi krisis air
2. Bapak/Ibu bersedia membagikan informasi mengenai
resiko krisis air di sekitar
3. Memiliki tanggungjawab untuk mengingatkan kondisi air
di lingkungan sekitar yang tercemar
4. Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipatif
dalam rangka perencanaan antisipasi krisis air
5. Membuang sampah/limbah dapat mencemar sumber air
6. Setiap masyarakat sebaiknya memiliki nomor darurat
C. Rencana Tanggap darurat
No. Pertanyaan Pilihan
SS S TS STS
1. Saat terjadi krisis air, Bapak/Ibu sebaiknya melaporkan ke
instansi terkait
2. Krisis air dapat diantisipasi dengan tidak membuang
sampah sembarangan
3. Bapak/Ibu melakukan antisipasi krisis air dengan upaya
penyimpanan kebutuhan air di rumah
4. Saat terjadi krisis air, setiap masyarakat
mengetahui/memiliki sumber air alternatif

D. Sistem Peringatan Dini

No. Pertanyaan Pilihan
SS S TS STS
1. Tersedianya sumber informasi mengenai krisis air
2. Adanya akses untuk mendapatkan informasi peringatan
krisis air dari instansi terkait
3. Setiap RW/RT memberikan informasi kepada warganya
mengenai potensi terjadinya krisis air
4. Bapak/Ibu mengetahui bahwa wilayahnya rawan akan
krisis air
5. Masyarakat seharusnya mendapatkan
workshop/sosialisasi mengenai kesiapsiagaan krisis air

E. Mobilisasi Sumber Daya

No. Pertanyaan Pilihan
SS S TS STS
1. Masyarakat pernah mengikuti atau terlibat dalam
workshop/sosialisasi mengenai kesiapsiagaan krisis air
2. Masyarakat memiliki materi (dalam bentuk cetak/internet)
mengenai kesiapsiagaan krisis air
3. Masyarakat pernah mengikuti pelatihan antisipasi krisis
air minum dan air bersih yang diselenggarakan oleh
instansi yang berwenang
4. Bapak/Ibu memiliki alokasi dana/tabungan dalam/jika
menghadapi krisis air