Lampiran 4.

Format Asuhan Keperawatan pada Anak

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................

NBP : .....................................................................................................

Tempat Praktek : .....................................................................................................

Tanggal Pengkajian : .....................................................................................................

.........................................................................................................

Tanggal klien masuk : .....................................................................................................

No. RM : .....................................................................................................

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : ....................................................... BB/TB : .............................

TTL/ Usia : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pendidikan Anak : .....................................................................................................

Anak ke : .....................................................................................................

Nama Ibu : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

Diagnosis Medis : .....................................................................................................

_ Demographic-biographical information (child name, age, address/phone
number, caregiver name, relationship to child, etc.).
II. KELUHAN UTAMA

(Alasan Masuk RS) :

_ Chief complaint: Current symptoms determine why the child was
brought in for examination.

NURSING HISTORY
Discuss or have parent complete a form containing the following information
to provide contact data and clarify relationships to child:
_ Review of systems or head-to-toe approach should be used.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : .....................................................................................................

2. Intranatal : .....................................................................................................

3. Postnatal : .....................................................................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

...................................................................................................................................
CURRENT STATE OF HEALTH (i.e., fatigue, pain, weight gain or loss, activity
tolerance, abilities or disability in communication, mobility, pain, etc.).

IV.RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : ....................................................................

2. Pernah dirawat di RS : ...........................................................................................

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ...................................................................

4. Alergi : ...................................................................................................................

5. Kecelakaan : ..........................................................................................................

6. Riwayat imunisasi : ...............................................................................................

_ Past history provides background for the problem and any additional
problems that the child may have experienced. This assessment should
include acute or chronic conditions as well as surgical procedures.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Disertai genogram 3 (tiga) generasi
...................................................................................................................................
 A genogram, a diagram of the family composition and structure, can be
helpful in viewing the family structure comprehensively if the core unit
is circled and connections of other members of the family to this core are
clearly indicated (Figure 3-1).

VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : ....................................................................................

2. Motorik Kasar : .....................................................................................................

3. Motorik Halus : .....................................................................................................

4. Kognitif dan Bahasa : ............................................................................................

5. Psikososial : .........................................................................................................

6. Lain-lain : .........................................................................................................
Cek Denver 2
VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : ..........................................................................................

2. Hubungan dengan anggota keluarga : ...................................................................

3. Hubungan dengan teman sebaya : ........................................................................

4. Pembawaan secara umum : ...................................................................................

5. Lingkungan rumah : ..............................................................................................

TYPES OF FAMILIES
Types of families may be described in different ways, and needs may vary
based on family composition and function. The type of family a child belongs
to may include
_ Nuclear family: Husband (usually the provider), wife (usually homemaker
although frequently works also), and child/children.
_ Reconstituted/binuclear/blended family: Child or children and one
parent in one home and another parent in a different home. Astepparent
and step-siblings may be present in one or both homes, reconstituting
two families into one and resulting in two blended nuclear families.
_ Cohabitation family: Aman and woman who live together with a child
or children without being married.
_ Single-parent family: A man or woman living with one or more
children.
_ Gay/lesbian family: Two men or two women who live together as parents
to one or more biological or adopted children.
_ Extended family: Multigenerational groups consisting of parents and
children with other relatives (i.e., grandparents, aunts, uncles, cousins,
grandchildren).
VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : ...................................................................................................

General
_ Overall appearance reveals cleanliness, well nourished, clothes well fitting,
stature appropriate for age, posture straight, no signs of pain (frown/grimace).
_ Behavior and personality, interactions with parents and nurse, temperament
(behavioral style: calm or not). Note: If child is agitated, some
assessments will need to be deferred until more cooperative and calm to minimize
distress.

2. TB/ BB (cm) : ........................................................................................................

3. Kepala

a. Lingkar kepala : .................................................................................................

Head and Neck

- Head control should be noted by 4 months of age.

- Shape and symmetry: Report extreme asymmetry for further evaluation.

- Fontanels should be closed by 18 months of age.

- Note reports of headaches, swollen neck glands, neck stiffness, or decreased

- range of motion.

b. Rambut :

Kebersihan : ......................................................................................................

Warna : ..............................................................................................................

Tekstur : .............................................................................................................

Distribusi rambut : ............................................................................................

Kuat/mudah tercabut : ......................................................................................

Hair
_ Note color, distribution, quality, texture, elasticity, and cleanliness.
Cultural variations in coarseness or curliness of hair may be noted, but
hair and scalp should be clean without lesions.
_ Hair loss or dry, thin, and brittle hair can indicate nutritional deficits or
 a side effect from medication/cancer treatment.
_ Unusual hair distribution on face, arms, trunk, or legs could indicate
pathology.
_ Presence or absence of hair in underarm or pubic regions could indicate
premature or delayed pubertal changes or hormonal dysfunction. Balding
in an infant could suggest need for more frequent position changes
for sleep.
_ Inspect for scalp itching, which could indicate seborrhea, ringworm, or
scalp infection or infestation, for example, lice (gray flakes from nits/ova
adhering to hair, particularly in school-aged child who could be exposed
from other children).

4. Mata :

a. Simetris : .........................................................................................................

b. Sclera : .........................................................................................................

c. Konjungtiva : .....................................................................................................

d. Palpebra : .........................................................................................................

e. Pupil : Ukuran…….Bentuk…….

f. Reaksi Cahaya : .................................................................................................

5. Telinga :

a. Simetris : .........................................................................................................

b. Serumen : .........................................................................................................

c. Pendengaran : ....................................................................................................

6. Hidung :

a. Septum simetris : ...............................................................................................

b. Sekret : .........................................................................................................

c. Polip : .........................................................................................................

7. Mulut : Kebersihan : .........................................................................................

 Warna Bibir : .........................................................................................

Kelembapan : .........................................................................................

a. Lidah : .....................................................................................................

b. Gigi : .....................................................................................................
8. Leher

a. Kelenjer Getah Bening : ....................................................................................

b. Kelenjer Tiroid : ................................................................................................

c. JVP : ..................................................................................................................

9. Dada

a. Inspeksi : .....................................................................................................

b. Palpasi : .....................................................................................................

10. Jantung

a. Inspeksi : .....................................................................................................

b. Palpasi : .....................................................................................................

c. Auskultasi : .....................................................................................................

11. Paru-paru

a. Inspeksi : .....................................................................................................

b. Palpasi : .....................................................................................................

c. Perkusi : .....................................................................................................

d. Auskultasi : .....................................................................................................
12. Abdomen

a. Inspeksi : .....................................................................................................

b. Palpasi : .....................................................................................................

c. Perkusi : .....................................................................................................

d. Auskultasi : .....................................................................................................

13. Punggung : Bentuk ........................................................................................

14. Ekstremitas :

Kekuatan dan tonus otot : ...................................................................................

Refleks-refleks : ...................................................................................................

a. Atas : .....................................................................................................

b. Bawah : .....................................................................................................

15. Genitalia : .....................................................................................................

16. Kulit:

Warna .................. Tugor ...............Integritas .............. Elastisitas .....................

Skin Integrity (absence of lesions, drainage, etc.)
_ COLOR: Pallor (pale appearance) or cyanosis (bluish tint) could indicate
poor circulation or oxygenation; flushing could indicate increased blood flow to skin due
to infection.
_ Texture, dryness or moisture, temperature, hair growth or lack of, could
 indicate fluid or nutritional deficits.
_ Blanching/capillary refill (pallor followed by return of flush after pressure;
<3 seconds indicates circulatory adequacy).
_ Birthmarks or other skin color deviations (nonpathologic) may be noted.
_ Ecchymosis (blue/black areas or bruises often from trauma) or abrasions
(indicating trauma, accidental or intentional), or petechiae, small
pinpoint hemorrhages, could indicate a bleeding disorder due to lack of
platelets.

17. Pemeriksaan neurologis :

Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang dll.

 IX. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN

- STATUS GIZI

Clinical examination
• Chart weight, height, and head circumference (for infants) on a
growth chart; if child is <5th percentile or >95th, an insufficient or
excess intake is likely present.
• Calculate body mass index (BMI):Weight in kilograms divided by
height in meters squared.
• Delay of development of secondary sex characteristics (i.e., breasts
in girls, pubic hair, testes) can indicate malnutrition or vitamin Aand
D deficit or excess.
• Skin changes such as loss of skin turgor, elasticity of the skin, or
edema, swelling or puffiness indicating dehydration or fluid overload.
• Delayed wound healing (poor protein intake/malnutrition).
• Flabby skin or stretch marks can indicate food/excesses.
• Other physical changes noting malnourishment or excess die

X. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

Psychosocial Assessment
_ Substance abuse: Drugs, tobacco, or alcohol (current or past); determine
frequency and amount or usage.
_ Sexual activity: Do not limit assessment to older adolescents because a child as young as
age 8 or 9 may be sexually active.

XI. PEMERIKSAAN CAIRAN

Intake dan output cairan

XII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : ...............................................................................................

2. Rontgen : .....................................................................................................

3. Lain-lain : .....................................................................................................

Biochemical tests: Blood analysis of nutrients, electrolytes, and protein products

_ Hemoglobin and hematocrit; low levels may reveal inadequate protein
intake.
_ Albumen, protein, creatinine, nitrogen; low levels could indicate low protein intake.
_ Tissue from hair, nails, bone, and organs can reveal nutritional deficits or excess
chemical elements.
_ Urinalysis can reveal excess glucose or other electrolytes, as well as protein
loss from renal damage that could indicate a risk for protein deficit.
An economic assessment could indicate a financial deficit that limits ability
to buy food, indicating a need for assistance from social services.

XIV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

Di Rumah/
No Jenis Kebutuhan sebelum Di Rumah Sakit
sakit
1 Makan
2 Minum
3 Tidur
4 Mandi
5 Eliminasi
6 Bermain

Nutritional assessment should include

Dietary intake
- Dietary history by 24-hour recall, food diary, or record to note the
nature and amount of foods and beverages consumed
_ Habits: Sleep pattern, that is, difficulty sleeping or excess sleep could
indicate depression, drug reaction, or pain or discomfort from disease.
_ Eating habits: Frequency and type of food intake; can reveal eating disorders,
obesity, or malnutrition (failure to thrive in infant population)
 possibly due to poverty or could reveal abuse or neglect.

XV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua data/
pengkajian yang abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO
dan DS)

XVI. ANALISIS DATA (minimal 3 masalah keperawatan)

No. Data Patofisiologi Masalah
XVII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (NANDA)

XVIII. ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tujuan dan Interven

tangga Kriteria si (NIC)
No Diagnosis Keperawatan Hasil (NOC)
l

XIX. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Paraf
Dx. Tanggal Implementasi Evaluas Perawat
i
S:

O:

A:

P:
Lampiran 2. Format Asuhan Keperawatan pada Bayi

Tanggal Praktek :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal klien masuk RS :

No. Rekam Medis :

DATA BAYI/ KELUARGA

Nama Bayi : BBL : gr
Jenis Kelamin : PBL : cm
TTL/ usia : Anak ke :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ibu : Pendidikan :
Alamat :
Diagnosa medis :

PENGKAJIAN NEONATUS

Instruksi: Berilah tanda () dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan
data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif,
gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
a. Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )
b. Lainnya ……………………
2. Tonus/ aktivitas:
a. Aktif / Tenang/ Letargi/ kejang*)
b. Menangis keras/ Lemah/ Melengking/ Sulit Menangis*)
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak/ Tegas/ Datar/ Menonjol/ Cekung
b. Sutura Sagitalis : Tepat/ Terpisah/ Menjauh
 c. Gambaran wajah : Simetrsi/ Asimetris
d. Molding : Caput succedanum/ Cephalhematoma
4. Mata : Bersih/ Sekresi/ Palpebra masih menyatu/ Palpebra sudah terpisah
5. THT
a. Telinga : Normal/ Abnormal
b. Hidung : Normal/ Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ……. cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavukula Normal ( ) Abnormal ()
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama / Tidak Sama*)
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar/ Tidak terdengar/ Menurun*)
c. Suara Nafas : Bersih/ Ronchi/ Rales/ Sekresi*)
d. Respirasi : Spontan/ Alat bantu*)
e. Frekuensi nafas : kali/menit
9. Jantung
a. Bunyi Jantung : Normal/ Abnormal/ Murmur
b. Frekuensi Jantung : …… kali/menit
c. Apeks Jantung teraba pada area : …………..
10. Ekstremitas
a. Postur tubuh : keempat ekstremitas fleksi/ ekstremitas atas saja fleksi/
ekstremitas bawah saja fleksi/ keempat ekstremitas ekstensi
b. Palpasi pembuluh darah

Nadi perifer Keras Lemah Tidak

terab
a
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
c. Ekstremitas Atas : Normal/ Abnormal,
Sebutkan……………

d. Ekstremitas Bawah : Normal/

 Abnormal, Sebutkan ……………
e. Panggul : Normal/ Abnormal
11. Umbilikus
Normal/
abnormal
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh Darah : ……………………
12. Genital
Perempuan : Normal/ Abnormal
Laki-laki : Normal/ Abnormal
13. Anus : Paten/ Imperforata
14. Kulit
a. Warna : Pink/ Pucat/ Jaundice/ Sianosis
b. Sianosis : Kuku/ Sirkumoral/ Periorbital/Seluruh tubuh
c. Kemerahan/Rash ( )
d. Tanda lahir : …………………………………
15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator/ Boks terbuka/Pengaturan suhu
b. Suhu Kulit :

PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan/ dokter :
3. Pend- Kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama Hamil :
6. Komplikasi Hamil :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obat yang didapat :
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
11. Kehamilan direncanakan/ tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan :
5. Lama antara rupture
vagina : dan saat partus
6. Jumlah air ketuban :
7. Anastesi yang diberikan :
8. Ada/ tidak mekonium :

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/ vacum (
)
Bedah Caesar (
)
 2. Tempat melahirkan : RS/ Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi lahir : Presentasi kepala/ bahu/ lain-lain,
sebutkan ………………….

RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas : Dengan bantuan/ tanpa bantuan
2. Apgar score :
a. 5 menit pertama :
b. 5 menit kedua :
3. Kebutuhan resusitasi :
4. Adanya Trauma lahir ( )
5. Keluarnya Urin ( )
6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain ………………………

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram) menggambarkan 3 (tiga) generasi
2. Perencanaan makanan bayi :
3. Hubungan Orang tua bayi :

Ibu Tingkah Ayah

laku
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
Kontak mata

4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :

5. Anak Lain :

Jenis Kelengkapa
Kelamin/ Riwayat n
UsiaAnak Persalinan Imunisasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah :
2. Radiologi :
3. Lain-lain :

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua
data/ pengkajian yang abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan
sebagai DO dan DS).

ANALISA DATA
No Data Patofisiologi Masalah

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA)

4. ...............................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................
6. ...............................................................................................................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosis Tujuan dan Interven

tangga Keperawata Kriteria si (NIC)
No Hasil (NOC)
l n

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Paraf
Tanggal Implementasi Evaluasi Perawat
Dx.
S:

O:

A:
P:
Lampiran 6.
Format Laporan Pendahuluan
1. Anatomi Fisiologi Organ/ Sistem yang terlibat
2. Definisi Penyakit
3. Etiologi dan patofisologi kasus
4. Tanda dan Gejala
5. WOC
6. Komplikasi
7. Penatalaksanaan medis
8. Data Fokus
a. Wawancara
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang

9. Ringkasan Riwayat Keperawatan

10. Analisa Data

No. Data Patofisiologi Masalah

11. Diagnosis Keperawatan

12. Asuhan Keperawatan

Imple-
No Diagnosa NOC NIC Evaluasi
mentas
i
13. Daftar Pustaka
Lampiran 3. Format Penilaian Performance Praktek

Nama :

No BP :

Tempat Praktek :

No. Kriteri Nilai

a
1. Datang dan pulang tepat waktu
2. Kesiapan dalam melakukan praktek
3. Kepedulian terhadap lingkungan (dalam
hal keadaan ruangan dan klien)
4. Kesiapan dalam memberikan
bantuan kepada klien (tindakan
keperawatan mandiri maupun
kolaboratif)
5. Pengetahuan tentang rasional tindakan
yang dilakukan
6. Keterampilan dalam melakukan
tindakan keperawatan
7. Ketepatan dalam melakukan
tindakan keperawatan
8. Kecapakan melakukan
tindakan keperawatan
9. Inisiatif
10. Kemampuan memutuskan masalah
yang dihadapi di klinik
11. Penampilan umum (kerapian diri)
TOTAL
RATA-RATA

Padang, ...............................................

Pembimbing
...............................................
Lampiran 4. Format Penilaian Seminar & Penyuluhan Kesehatan

Kelompok :

Tanggal Kegiatan :

Tempat Praktek :

Judul/ Topik :

No. Tingkah Laku Bobo Nilai Ket

t
1. Penyaji mempersiapkan 5
persentasi dengan baik
2. Tujuan persentasi dikemukakan/ 10
didefinisikan dengan jelas
3. Penyaji menyimpulka konsep / 15
informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan 15
konsep/ informasi yang telah
diterangkan sebelum
menyajikan konsep baru
5. Lingkungan sangat 5
menunjang diskusi
6. Penyaji mendorong untuk diskusi 10
dengan baik
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat 10
8. Pemakaian audio visual dan 5
materi persentasi digunakan
dengan tepat
9. Issue / masalah selalu 15
didiskusikan / dianalisa dengan
tepat
10. Kekompakan kelompok 10
TOTAL 100

Padang, ...............................................

Pembimbing
...............................................
Lampiran 5. Format Penilaian Ujian Akhir Program Profesi
Keperawatan Anak

Nama :
No BP :
Tempat Praktek :
Kelompok :
Kasus :
Komponen Nilai
RENPRA
1. Pengkajian
2. Mampu Menjelaskan Patofisiologi Penyakit
3. Mampu Menetapkan Diagnosis Sesuai
4. Mampu Mengidentifikasi Tindakan Keperawatan Utama
RESPONSI
1. Mampu Menghubungkan Tanda – Tanda Klinis Dengan
Patofisiologis Yang Terjadi
2. Mampu Menganalisa Data-Data Penunjang
3. Mampu Menjelaskan Alasan Prioritas Masalah Keperawatan
4. Mampu Menjelaskan Rasional Dari Tindakan Keperawatan
OBSERVASI
1. Mampu Melaksanakan Tindakan Keperawatan Yang Direncanakan
2. Kelengkapan dan Kerapihan Persiapan Prosedur
3. Mampu Melaksanakan Teknik Prosedur Dengan Benar Atau
Sistematis
4. Mampu Mempertahankan Teknik Aseptic
5. Mampu Menunjukkan Kerapihan Alat dan klien Setelah Prosedur
Selesai
6. Mampu Menunjukkan Komunikasi Yang Efektif Dengan
Klien/Keluarga
7. Mampu Memberikan Lingkungan Yang Aman dan Nyaman
8. Mampu Melaksanakan Pencatatan Yang Dilakukan Pada Kardeks
RESPONSI
1. Mampu Menjelaskan Tujuan Tindakan Kolaborasi
2. Mampu Menjelaskan Evaluasi Dari Tindakan Keperawatan Yang
Dilakukan
3. Mampu Melakukan Penyuluhan Yang Sesuai
TOTAL

Padang, 6 Desember 2021

Penguji
Ns. Arif Rohman Mansur, S.Kep., M.Kep
Lampiran 6. Format Penilaian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Nama :

No BP :

Tempat Praktek :

No. Aspek yang Nilai

dinilai
I PENGKAJIAN
- Data focus jelas singkat
- Tulisan jelas singkat
- Pengumpulan data sistematis
- Data dikumpulkan dengan berbagai cara
II ANALISA DATA
- Berfokus pada penyimpangan KDM
- Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
III PERENCANAAN
- Kejelasan tujuan
- Criteria evaluasi dapat diukur
- Criteria mengandung perilaku yang dapat diukur
- Intervensi berfokus pada peningkatan kemampuan klien
- Intervensi jelas singkat
IV IMPLEMENTASI
- Merencakan waktu dan nama pelaksana
- Operasional dan komunikatif
- Mencantumkan respon klien
- Berkelanjutan
V EVALUASI
- Berfokus pada criteria
- Berkesinambungan
TOTAL

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 7. Format Penilaian Terapi Bermain

Jenis permainan :

Kelompok :

Tanggal dan waktu pelaksanaan :

Nilai
No. Aspek yang Dinilai

PENDAHULUAN
1. Mengidentifikasi tujuan umum dan
tujuan khusus
2. Ketepatan jenis permainan dengan pasien
terapi
TINJAUAN TEORITIS
3. Pengertian terapi dan prinsip
pelaksanaan terapi beramain
4. Pengorganisasian terapis
5. Pemilihan & pengelompokan peserta terapis
6. Pemilihan jenis permaian
PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN

7. Ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan

8. Pembukaan
9. Kemampuan kelompok mendorong
peserta terapi berpartisipasi aktif
10. Kemampuan kelompok mengatasi masalah
11. Kerjasama dan kekompakan kelompok
EVALUASI
12. Kriterian hasil dan waktu yang diharapkan
13. Laporan hasil kegiatan
TOTAL

Padang, ...............................................
Pembimbing

...............................................
Lampiran 8. Format Evaluasi Pre/Post Conference

Nama :

NBP :

No. Aspe Nilai Ket

k
1. Membuat laporan pendahuluan (20%)
2. Menjelaskan laporan pendahuluan
(15%)
3. Menjelaskan rencana intervensi dan
implementasi sesuai kasus kelolaan
(20%)
4. Aktif memberikan argumen dalam
diskusi (15%)
5. Menunjukkan afektif yang positif (30%)

Padang, ...............................................

Pembimbing

...............................................
Lampiran 9. Format Laporan Kasus Resume

1. Definisi Penyakit
2. Kasus dengan data fokus, yang terdiri dari : Wawancara,
3. Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang

4. Analisa Data

No. Data Patofisiologis Masalah

5. Diagnosis Keperawatan

6. Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Imple Evalua-

mentasi si

7. Daftar Pustaka
Lampiran 10. Format Denver II
N
Lampiran 11. Format NCHS/CDC 2000
Lampiran 12. Pengkajian Nyeri pada Bayi
CRIES – menggunakan 5 variabel (tangisan, kebutuhan oksigen,
peningkatan tanda vital, ekspresi, gangguan tidur) to assess nyeri post
operatif pada neonatal)

CRIES menilai tangisan, oksigenasi, tanda-tanda vital, ekspresi

wajah, dan sulit tidur. CRIES sering digunakan untuk bayi berusia 6
bulan ke bawah dan banyak digunakan dalam perawatan intensif
neonatal. Alat penilaian ini didasarkan pada observasi dan
pengukuran objektif. Itu dinilai oleh profesional perawatan
kesehatan, seperti perawat atau dokter. Dua poin diberikan untuk
setiap parameter, dengan peringkat 0 untuk tanda-tanda tidak nyeri
dan peringkat 2 untuk tanda-tanda nyeri maksimal.
Lampiran 13. Pengkajian Nyeri pada Anak
Kurangnya pengetahuan dan ketrampilan bahasa yang digunakan
akan mempengaruhi hasil pengukuran nyeri pada anak. Untuk anak usia
lebih dari 3-4 tahun, self report measures may be used. Walaupun
terkadang anak-anak banyak yang mengungkapkan nyeri dengan
perilaku misal menolak diinjeksi atau prosedur lain yang menyebabkan
nyeri.
1. FLACC – Face-Legs-Activity-Cry-Consolability

FLACC adalah singkatan dari wajah, kaki, aktivitas, tangisan, dan

penghiburan. Skala nyeri FLACC dikembangkan untuk membantu
pengamat medis menilai tingkat nyeri pada anak-anak yang terlalu
muda untuk bekerja sama secara verbal.3 Skala ini juga dapat digunakan
pada orang dewasa yang tidak dapat berkomunikasi.
Skala FLACC didasarkan pada observasi, dengan nol hingga dua
 poin ditetapkan untuk masing-masing dari lima area. Skor keseluruhan
dicatat sebagai berikut:

0: Santai dan nyaman

1 sampai 3: Ketidaknyamanan ringan
4 sampai 6: Nyeri sedang
7 sampai 10: Rasa tidak nyaman / nyeri yang parah
Dengan mencatat skor FLACC secara berkala, penyedia layanan
kesehatan dapat mengetahui apakah nyeri seseorang meningkat,
menurun, atau stabil.

2. Wong-Baker Faces Pain Scale

Skala Nyeri Wajah Wong-Baker menggabungkan gambar dan angka

untuk penilaian nyeri. Skala ini dapat digunakan pada anak-anak di atas
usia 3 tahun dan pada orang dewasa. Enam wajah menggambarkan
 ekspresi yang berbeda, mulai dari senang hingga sangat kesal. Masing-
masing diberi peringkat numerik antara 0 (tersenyum) dan 10
(menangis). Jika Anda mengalami nyeri, Anda dapat menunjukkan
gambar yang paling mewakili derajat dan intensitas nyeri Anda.

3. Visual Analog Scale

VAS (Visual Analogue Scale) telah digunakan sangat luas dalam
beberapa dasawarsa belakangan ini dalam penelitian terkait dengan
nyeri dengan hasil yang handal, valid dan konsisten.VAS adalah suatu
instrumen yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri dengan
menggunakan sebuah tabel garis 10 cm dengan pembacaan skala 0–100
mm dengan rentangan makna:

Cara penilaiannya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil

pada nilai skala yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakannya
setelah diberi penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap skala
tersebut. Penentuan skor VAS dilakukan dengan mengukur jarak antara
ujung garis yang menunjukkan tidak nyeri hingga ke titik yang
ditunjukkan Pasien
Persyaratan melakukan pengukuran nyeri dengan menggunakan skala
VAS
a. Penderita sadar atau tidak mengalami gangguan mental/kognitif
sehingga dapat berkomunikasi dengan fisioterapis
b. Penderita dapat melihat dengan jelas, sehingga penderita dapat
menunjuk titik pada skala VAS berkaitan dengan kualitas nyeri
yang dirasakannya.
c. Penderita kooperatif, sehingga pengukuran nyeri dapat terlaksana.
Catatan: anak kecil, meskipun sadar, namun tidak kooperatif untuk
berkomunikasi.
Agar pengukuran dapat berjalan sebagai mestinya, sebelum
dilakukan pengukuran pasien diberi penjelasan mengenai pengukuran
yang akan dilakukan beserta prosedurnya. Kemudian pasien diminta
untuk memberi tanda pada garis sesuai dengan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien. VAS merupakan metode pengukuran intensitas nyeri
yang sensitif, murah dan mudah dibuat, VAS lebih sensitif dan lebih
akurat dalam mengukur nyeri dibandingkan dengan pengukuran
deskriptif, Mempunyai korelasi yang baik dengan pengukuran yang
lain, VAS dapat diaplikasikan pada semua pasien, tidak tergantung
bahasa bahkan dapat digunakan pada anakanak di atas usia 5 tahun,
VAS dapat digunakan untuk mengukur semua jenis nyeri namun VAS
juga memiliki kekurangan yaitu VAS memerlukan pengukuran yang
teliti untuk memberikan penilaian, pasien harus hadir saat dilakukan
pengukuran, serta secara visual dan kognitif mampu melakukan
pengukuran.VAS sangat bergantung pada pemahaman pasien terhadap
alat ukur 0 mm 100 mm 0 mm 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm
tersebut. Sehingga edukasi / penjelasan terapis / pengukur tentang
VAS terhadap pasien sangat dibutuhkan

(Program Studi Fisioterapi FK Unhas, 2015).

Lampiran 14. Format Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Lampiran 15. Cara Pemberian Vaksinasi

Cara pemberian adalah bagaimana vaksin (atau obat) dimasukkan

kedalam tubuh penerima (resipien). Carapemberian vaksin ini merupakan
faktor utama keberhasilan
imunisasi. Kandungan vaksin akan didistribusikan keseluruh tubuh dari
tempat vaksin dimasukkan kedalam tubuh, dengan memanfaatkan
mekanisme transportasi dalam tubuh manusia agar vaksin terdistribusi
dengan baik dan memberikan dampak
yang baik dalam pembentukan imunitas.

Injeksi intramuskuler (IM) : vaksin diberikan melalui suntikan

kedalam massa otot. Vaksin yang mengandung adjuvan harus
diberikan secara intramuskuler untuk mengurangi reaksi lokal.
Sedangkan injeksi subkutan (SK), vaksin disuntikan dibawah kulit
diatas otot.
A. Catatan :
1. Bayi lahir di Institusi Rumah Sakit, Klinik dan Bidan Praktik
Swasta, Imunisasi BCG dan Polio 1 diberikan sebelum
dipulangkan.
2. Pemberian BCG optimal diberikan sampai usia 2 bulan, dapat
diberikan sampai usia <1 tahun tanpa perlu melakukan tes
mantoux.
3. Bayi yang telah mendapatkan Imunisasi dasar DPT-HB-Hib 1,
DPT-HB-Hib 2, dan DPT-HB-Hib 3 dengan jadwal dan interval
sebagaimana Tabel 1, maka dinyatakan mempunyai status
Imunisasi T2.
4. IPV mulai diberikan secara nasional pada tahun 2016
5. Pada kondisi tertentu, semua jenis vaksin kecuali HB 0 dapat
diberikan sebelum bayi berusia 1 tahun (Menteri Kesehatan
RI, 2017)
Lampiran 16. SOP Prosedur Keterampilan Pemberian
Imunisasi

3. PROSEDUR PELAKSANAAN PENILAIAN IMUNISASI PADA ANAK

A. PROSEDUR IMUNISASI BCG

NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI
. 0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
1) Termos es yang berisi vaksin BCG dan pelarutnya
2) Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
3) Spuit disposible 5 cc untuk oplos obat
4) Kapas air matang atau hangat dan steril
5) Status bayi/KMS
6) Bengkok
7) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

1) Informed concent pada keluarga
2) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Buka ampul pelarut, ambil spuit 5 cc dan jarum oplos yang
steril (hanya untuk oplos) bukan suntikan.
6. Isaplah pelarut kedalam spuit
7. Cek label vaksin, ketuk-ketuk agar semua vaksin turun
8. Lilitkan sehelai plastik melingkar di leher ampul dengan
erat (untuk mencegah masuknya udara secara mendadak
kedalam ampul saat dipatahkan, agar vaksin tidak
berhamburan keluar).
9. Patahkan ampul vaksin pada lehernya dengan hati-hati,
kemudian keluarkan dari lilitan plastik (hindari paparan
matahari).
10. Isap vaksin kedalam spuit yang sebelumnya telah diisi
pelarut (jangan dikocok saat mencampur vaksin dan
 pelarutnya). Vaksin dipakai dalam 3 jam.
11. Siapkan 0,05 cc vaksin BCG dalam spuit
12. Tentukan lokasi: 1/3 bagian atas lengan kanan (insertio
musculus deltoideus) secara intrakutan.
13. Bersihkan lengan dengan kapas yang dibasahi dengan air
steril (jangan menggunakan alkohol karena merusak
vaksin BCG).
14. Suntik 0,05 cc vaksin BCG secara intrakutan sampai terjadi
undulasi di kulit yang mendatar.
15. Cabut jarum dengan cepat dan jangan beri pijatan
16. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
17. Berikan informasi terkait KIPI kepada orang tua dan cara
penangananya
18. Evaluasi Keadaan pasien setelah tindakan
19. Dokumentasikan di dalam KMS

B. PROSEDUR IMUNISASI DPT

NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI
. 0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
1) Termos es yang berisi vaksin DPT/DT,
2) Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
3) Spuit 1 cc untuk DPT/ spuit khusus untuk DPT
4) Kapas air matang atau hangat dan steril
5) Status bayi/KMS
6) Bengkok
7) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

1) Informed concent pada keluarga
2) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

 5. Tentukan lokasi : ke dalam otot (intramuskular musculus
vastus lateralis) pada paha sebelah luar.
6. Buka tutup metal dengan menggunakan gergaji ampul,
usaplah karet penutup flacon dengan kapas basah.
7. Ambil spuit uniject 1 cc.
8. Pasang jarum DPT ke spuit. Gunakan jarum yang sama
untuk mengisi spuit dan menyuntik anak
9. Isaplah udara ke dalam spuit sebanyak 0,5 cc.
10. Tusukkan jarum kedalam flacon pada karet penutupnya.
11. Masukkan udara kedalam flacon dan sedot 0,5 cc vaksin ke
dalam spuit.
12. Cabut jarum dari flacon. Spuit ditegakkan lurus keatas
untuk melihat gelembung udara. Bila ada gelembung udara,
ketukkan
13. Gunakan satu spuit satu jarum steril untuk satu suntikan.
14. Peganglah otot paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
15. Tusukkan jarum tegak lurus, aspirasi untuk mengetahui
ada darah atau tidak, bila tidak ada masukkan vaksin.
16. Usap dengan kapas air steril.
17. Berikan penyuluhan tentang efek samping vasksinasi.
18. Berikan obat untuk diminum dirumah.
19. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
20. Dokumentasikan di dalam KMS

C. PROSEDUR IMUNISASI POLIO

NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI
. 0 1 2 3
 Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
1. Termos es yang berisi vaksin polio + pipet (disain
khusus).
2. Status bayi/KMS
3. Bengkok
4. Tisu

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

1) Informed concent pada keluarga
2) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Ambil vaksin dari termos es.
6. Tutup kembali termos es
7. Buka tutup botol yang terbuat dari logam dan karet.
8. Pasang pipet plastik (dropperr) dalam botol
9. Buka tutup pipet sebelum diteteskan pada anak.
10. Miringkan botol, tunggu beberapa saat sampai cairan masuk.
11. Mulut anak dibuka dengan menggunakan dua jari (ibu jari
dan telunjuk) dan tekanlah pipi sehingga mulut terbuka.
12. Tekan pipet, lalu teteskan dua tetes vaksin polio ke dalam
mulut (dibawah lidah/ sublingual) dan pipet plastik tidak
boleh menempel pada bibir (setelah 30 menit baru boleh
makan atau minum)..
13. Kembalikan vaksin polio dalam termos es.
14. Berikan penjelasan tentang hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam pemberian imunisasi polio.
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
16. Dokumentasikan di dalam KMS
D. PROSEDUR IMUNISASI HEPATITIS B

NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI
. 0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
1. Termos es yang berisi vaksin hepatitis.
2. Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
3. Spuit 1 cc untuk hepatitis B
4. Kapas air matang atau hangat dan steril
5. Status bayi/KMS
6. Bengkok
8) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

1) Informed concent pada keluarga
2) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Tentukan lokasi : ke dalam otot (intramuskular musculus
vastus lateralis) pada paha sebelah luar.
6. Buka tutup metal dengan menggunakan gergaji ampul,
usaplah karet penutup flacon dengan kapas basah.
7. Ambil spuit 1 cc.
8. Isaplah udara ke dalam spuit sebanyak 0,5 cc.
9. Tusukkan jarum kedalam flacon pada karet penutupnya.
10. Masukkan udara kedalam flacon dan sedot 0,5 cc vaksin ke
dalam spuit.
11. Cabut jarum dari flacon. Spuit ditegakkan lurus keatas
untuk melihat gelembung udara. Bila ada gelembung udara,
ketukkan
 12. Gunakan satu spuit satu jarum steril untuk satu suntikan.
13. Peganglah otot paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
14. Tusukkan jarum tegak lurus, aspirasi untuk mengetahui
ada darah atau tidak, bila tidak ada masukkan vaksin.
15. Usap dengan kapas air steril.
16. Berikan penyuluhan tentang efek samping vasksinasi.
17 Berikan obat untuk diminum dirumah.
18. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
19. Dokumentasikan di dalam KMS

E. PROSEDUR IMUNISASI CAMPAK

NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI
. 0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
1. Termos es yang berisi vaksin campak dan pelarutnya
2. Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
3. Spuit 1 cc untuk Campak
4. Kapas air matang atau hangat dan steril
5. Status bayi/KMS
6. Bengkok
9) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

1) Informed concent pada keluarga
2) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

 5. Tentukan lokasi : lengan kiri dengan cara sub kutan
6. Cek label flacon vaksin, ambil spuit 5 cc dan jarum oplos
yang steril yang hanya digunakan untuk oplos bukan untuk
suntikan.
7. Buka ampul pelarut atau flacon pelarut.
8. Sedotlah pelarut kedalam spuit
9. Bersihkan tutup flacon dengan kapas basah dan masukkan
pelarut kedalam vaksin campak, kemudian kocok sampai
vaksin betul-betul tercampur.
10. Atur posisi bayi dengan mendudukan bayi di pangkuan
ibunya , kepala bayi ditopang dan tangan kiri ibu
memegang tangan kiri bayi.
11. Ambi spuit 1 cc, bersihkan tutup karet flacon yang akan
digunakan dengan kapas basah.
12. Isap 0,5 cc vaksin, apabila ada gelembung udara keluarkan.
13. Suntikan pada 1/3 lengan bagian atas, bersihkan dengan
kapas basah yang telah dibasahi dengan air bersih dengan
sudut 30° terhadap lengan (aspirasi spuit, bila tidak ada
darah, lanjutkan masukkan vaksin).
14. Cabut jarum dan usap bekas suntikan dengan kapas basah.
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
16. Dokumentasikan di dalam KMS

4. PROSEDUR PELAKSANAAN PENILAIAN IMUNISASI PADA ANAK

F. PROSEDUR IMUNISASI BCG

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2 3
 Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
8) Termos es yang berisi vaksin BCG dan pelarutnya
9) Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
10) Spuit disposible 5 cc untuk oplos obat
11) Kapas air matang atau hangat dan steril
12) Status bayi/KMS
13) Bengkok
14) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

3) Informed concent pada keluarga
4) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Buka ampul pelarut, ambil spuit 5 cc dan jarum oplos yang steril
(hanya untuk oplos) bukan suntikan.
6. Isaplah pelarut kedalam spuit
7. Cek label vaksin, ketuk-ketuk agar semua vaksin turun
8. Lilitkan sehelai plastik melingkar di leher ampul dengan erat (untuk
mencegah masuknya udara secara mendadak kedalam ampul saat
dipatahkan, agar vaksin tidak berhamburan keluar).
9. Patahkan ampul vaksin pada lehernya dengan hati-hati, kemudian
keluarkan dari lilitan plastik (hindari paparan matahari).
10. Isap vaksin kedalam spuit yang sebelumnya telah diisi pelarut (jangan
dikocok saat mencampur vaksin dan pelarutnya). Vaksin dipakai
dalam 3 jam.
11. Siapkan 0,05 cc vaksin BCG dalam spuit
12. Tentukan lokasi: 1/3 bagian atas lengan kanan (insertio musculus
deltoideus) secara intrakutan.
13. Bersihkan lengan dengan kapas yang dibasahi dengan air steril
(jangan menggunakan alkohol karena merusak vaksin BCG).
14. Suntik 0,05 cc vaksin BCG secara intrakutan sampai terjadi undulasi
di kulit yang mendatar.
15. Cabut jarum dengan cepat dan jangan beri pijatan
16. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
17. Berikan informasi terkait KIPI kepada orang tua dan cara
penangananya
18. Evaluasi Keadaan pasien setelah tindakan
19. Dokumentasikan di dalam KMS

G. PROSEDUR IMUNISASI DPT

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
10) Termos es yang berisi vaksin DPT/DT,
11) Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
12) Spuit 1 cc untuk DPT/ spuit khusus untuk DPT
13) Kapas air matang atau hangat dan steril
14) Status bayi/KMS
15) Bengkok
16) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

3) Informed concent pada keluarga
4) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Tentukan lokasi : ke dalam otot (intramuskular musculus vastus
lateralis) pada paha sebelah luar.
6. Buka tutup metal dengan menggunakan gergaji ampul, usaplah karet
penutup flacon dengan kapas basah.
7. Ambil spuit uniject 1 cc.
8. Pasang jarum DPT ke spuit. Gunakan jarum yang sama untuk
mengisi spuit dan menyuntik anak
9. Isaplah udara ke dalam spuit sebanyak 0,5 cc.
10. Tusukkan jarum kedalam flacon pada karet penutupnya.
11. Masukkan udara kedalam flacon dan sedot 0,5 cc vaksin ke dalam
 spuit.
12. Cabut jarum dari flacon. Spuit ditegakkan lurus keatas untuk melihat
gelembung udara. Bila ada gelembung udara, ketukkan
13. Gunakan satu spuit satu jarum steril untuk satu suntikan.
14. Peganglah otot paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
15. Tusukkan jarum tegak lurus, aspirasi untuk mengetahui ada darah
atau tidak, bila tidak ada masukkan vaksin.
16. Usap dengan kapas air steril.
17. Berikan penyuluhan tentang efek samping vasksinasi.
18. Berikan obat untuk diminum dirumah.
19. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
20. Dokumentasikan di dalam KMS
NILAI
NILAI TOTAL

H. PROSEDUR IMUNISASI POLIO

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
5. Termos es yang berisi vaksin polio + pipet (disain khusus).
6. Status bayi/KMS
7. Bengkok
8. Tisu

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

3) Informed concent pada keluarga
4) Berikan posisi yang nyaman
 4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai
5. Ambil vaksin dari termos es.
6. Tutup kembali termos es
7. Buka tutup botol yang terbuat dari logam dan karet.
8. Pasang pipet plastik (dropperr) dalam botol
9. Buka tutup pipet sebelum diteteskan pada anak.
10. Miringkan botol, tunggu beberapa saat sampai cairan masuk.
11. Mulut anak dibuka dengan menggunakan dua jari (ibu jari dan telunjuk)
dan tekanlah pipi sehingga mulut terbuka.
12. Tekan pipet, lalu teteskan dua tetes vaksin polio ke dalam mulut
(dibawah lidah/ sublingual) dan pipet plastik tidak boleh menempel
pada bibir (setelah 30 menit baru boleh makan atau minum)..
13. Kembalikan vaksin polio dalam termos es.
14. Berikan penjelasan tentang hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian imunisasi polio.
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
16. Dokumentasikan di dalam KMS

I. PROSEDUR IMUNISASI HEPATITIS B

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
7. Termos es yang berisi vaksin hepatitis.
8. Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
9. Spuit 1 cc untuk hepatitis B
10. Kapas air matang atau hangat dan steril
11. Status bayi/KMS
12. Bengkok
17) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

3) Informed concent pada keluarga
4) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Tentukan lokasi : ke dalam otot (intramuskular musculus vastus
lateralis) pada paha sebelah luar.
6. Buka tutup metal dengan menggunakan gergaji ampul, usaplah karet
penutup flacon dengan kapas basah.
7. Ambil spuit 1 cc.
8. Isaplah udara ke dalam spuit sebanyak 0,5 cc.
9. Tusukkan jarum kedalam flacon pada karet penutupnya.
10. Masukkan udara kedalam flacon dan sedot 0,5 cc vaksin ke dalam
spuit.
11. Cabut jarum dari flacon. Spuit ditegakkan lurus keatas untuk melihat
gelembung udara. Bila ada gelembung udara, ketukkan
12. Gunakan satu spuit satu jarum steril untuk satu suntikan.
13. Peganglah otot paha diantara jari-jari telunjuk dan ibu jari.
14. Tusukkan jarum tegak lurus, aspirasi untuk mengetahui ada darah
atau tidak, bila tidak ada masukkan vaksin.
15. Usap dengan kapas air steril.
16. Berikan penyuluhan tentang efek samping vasksinasi.
17 Berikan obat untuk diminum dirumah.
18. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
19. Dokumentasikan di dalam KMS
J. PROSEDUR IMUNISASI CAMPAK

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
Prosedur tindakan
1. Mengecek program terapi
2. Siapkan peralatan:
7. Termos es yang berisi vaksin campak dan pelarutnya
8. Spuit + jarum ukuran 0,05 cc (spuit untuk insulin)
9. Spuit 1 cc untuk Campak
10. Kapas air matang atau hangat dan steril
11. Status bayi/KMS
12. Bengkok
18) Kapas bulat kering

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

3) Informed concent pada keluarga
4) Berikan posisi yang nyaman

4. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai

5. Tentukan lokasi : lengan kiri dengan cara sub kutan
6. Cek label flacon vaksin, ambil spuit 5 cc dan jarum oplos yang steril
yang hanya digunakan untuk oplos bukan untuk suntikan.
7. Buka ampul pelarut atau flacon pelarut.
8. Sedotlah pelarut kedalam spuit
9. Bersihkan tutup flacon dengan kapas basah dan masukkan pelarut
kedalam vaksin campak, kemudian kocok sampai vaksin betul-betul
tercampur.
10. Atur posisi bayi dengan mendudukan bayi di pangkuan ibunya ,
kepala bayi ditopang dan tangan kiri ibu memegang tangan kiri bayi.
11. Ambi spuit 1 cc, bersihkan tutup karet flacon yang akan digunakan
dengan kapas basah.
12. Isap 0,5 cc vaksin, apabila ada gelembung udara keluarkan.
13. Suntikan pada 1/3 lengan bagian atas, bersihkan dengan kapas
 basah yang telah dibasahi dengan air bersih dengan sudut 30°
terhadap lengan (aspirasi spuit, bila tidak ada darah, lanjutkan
masukkan vaksin).
14. Cabut jarum dan usap bekas suntikan dengan kapas basah.
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
16. Dokumentasikan di dalam KMS