KASUS

…………………………………………………………………………………………………..

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH.1.1 Nama
CH.1.1.1 Umur
CH.1.1.2 Jenis Kelamin
CH.1.1.5 Suku/etnik
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga
Diagnosis medis

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH.2.1 Keluhan utama

Riwayat penyakit
sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat pengobatan

Nomor RM :
Ruang Perawatan :
Tanggal MRS :
Tanggal pengambilan kasus :

3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestinal

CH.2.1.8 Imun

CH.2.2.1 Perawatan

CH.3.1.1 Riwayat sosial

Riwayat Makan (FH)

1. SFFQ

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

FH.2.1 Riwayat Diet Pola Makan Sebelum Sakit

Makanan Pokok :

Lauk hewani :

Lauk nabati :

Sayur-sayuran :

Buah-buahan :

Minuman :

Selingan :

Suplemen :

FH.2.1.1 Pemesanan Diet :

FH.2.1.2 Pengalaman diet :
FH.4.1 Pengetahuan :
makanan dan gizi

SQFFQ
Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Interpretasi (WNPG, 2012)
Kesimpulan:

2. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

 Tanggal:
Makanan dari RS:
Makanan dari luar RS:
Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
Interpretasi (WNPG, 2012)
Kesimpulan:

B. Standar Pembanding (CS)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan
Energi

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan

Protein

CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan

Lemak

CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan

Karbohidrat

CS.5.1.1 Rekomendasi BB/ IMT/

pertumbuhan

C. Antropometri (AD.1.1)
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD.1.1.1 Tinggi Badan
AD 1.1.2 Berat Badan
AD 1.1.4 Perubahan Berat Badan
AD.1.1.6 IMT
LILA
ULNA
Kesimpulan:

D. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

 Kode IDNT Data Fisik / Klinis Hasil
PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan :
PD.1.1.2 Bahasa Tubuh :
PD.1.1.5 Sistem Pencernaan : Mual ( ), Muntah ( ), Diare ( ), Konstipasi ( )

PD.1.1.21 Vital sign

Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Tekanan darah :

Pemeriksaan Penunjang:

Kesimpulan:

E. Biokimia (BD)
Tanggal:

Kode IDNT Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket.

Kesimpulan:

F. Terapi Medis dan Fungsi

Kode Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan makanan
IDNT
FH.3.1

Kesimpulan:

G. Diagnosis Gizi
H. Intervensi Gizi
1. Tujuan

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 Jenis DIIT :
b. ND.1.2.1 Bentuk Makanan :
c. ND.1.5 Route :
d. ND.1.3 Jadwal/Frekuensi Pemberian :
e. Energi :

f. Protein :
g. Lemak :
h. Karbohidrat :

3. Implementasi Diet Rumah Sakit (Standar diet:

Energi Protein Lemak KH

(kkal) (g) (g) (g)
Standar Diet RS
Extra - Enteral
Infus (Dextrose)
Total
Kebutuhan (Planning)
%
Kesimpulan:

4. Rekomendasi Diet

Waktu Makan Standar Diet RS Rekomendasi

PAGI

10.00

SIANG
 Waktu Makan Standar Diet RS Rekomendasi
16.00

SORE

Nilai Gizi

I. Domain Konseling (C)

1. Tujuan
2. Preskripsi
a. Sasaran :
b. Tempat : Ruang Rawat Inap
c. Waktu :
d. Permasalahan gizi :
e. Metode :
f. Media :
g. Materi :

J. Domain Edukasi (E)

E.1.1. Tujuan Edukasi :

1.2. Prioritas Modifikasi :

K. Kolaborasi (RC)
No Tenaga Kesehatan Koordinasi
Koordinasi tentang pemberian rencana asuhan gizi terhadap
1 Ahli gizi pasien sebagai proses penyembuhan, menyusun rencana
terapi gizi, monitoring asupan zat gizi, cairan, dan status gizi.
Berkoordinasi dengan ahli gizi mengenai keadaan pasien,
yaitu berkaitan dengan fisik klinis dan data vital sign pasien
2 Perawat seperti suhu, respirasi, tekanan darah, nadi, serta koordinasi
tentang waktu pemberian makan, bentuk makanan, serta
waktu pemberian obat
Meminta persetujuan keluarga pasien untuk melakukan
intervensi selama perawatan, menanyakan kondisi pasien
3 Pasien dan keluarga pasien setiap hari, pemberian konseling dan edukasi terkait gizi.
Memberikan pengertian kepada untuk tidak membawa
makanan dari luar
Melihat ketepatan jenis diet dan mengonfirmasi terkait
4 Pramusaji
jadwal makan serta perubahan diet

L. Rencana Monitoring Evaluasi

Waktu
Anamnesis Hal Yang diukur Evaluasi/Target
Pengukuran
M. Hasil Monitoring Evaluasi