UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

CARRERA DE PSICOLOGÍA - CLASE DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante la presente, usted ha sido invitado a colaborar de un estudio sobre elaboración de la Historia personal y
aplicación de pruebas psicológicas, estudio en el cual no se emitirá devolución de documentos escritos ni se trata de una
intervención con fines de tratamiento psicológico, sus fines son estrictamente académicos.

El presente se llevará a cabo por los estudiantes de la carrera de Psicología del V Ciclo de la Universidad Privada del
Norte (Sede Los Olivos): escribir aquí el nombre del estudiante(N° DNI escribir aquí el DNI del estudiante), ) escribir aquí el
nombre del estudiante(N° DNI escribir aquí el DNI del estudiante) ) escribir aquí el nombre del estudiante(N° DNI escribir aquí el
DNI del estudiante) escribir aquí el nombre del estudiante(N° DNI escribir aquí el DNI del estudiante), bajo la supervisión del
docente de curso, Ps. Estela Neira Vargas, con N° de Registro de colegiatura en el C.Ps.P 38022

El objetivo de esta carta es informarle acerca del estudio, antes que usted confirme su disposición a colaborar. Su
participación en este evento es totalmente voluntaria, contribuyendo en este estudio en forma activa. Además, como persona
autónoma, tiene la potestad de retirarse del proceso cuando lo estime.

BENEFICIOS Y RIESGOS

- Para los colaboradores, este estudio no representa riesgo alguno puesto que los estudiantes cumplen con la ética
profesional. Este estudio preserva la confidencialidad de su identidad, su nombre real no aparecerá en ningún documento
o base de datos de la institución y usara los datos con propósitos estrictamente académicos.
- No es posible prometer beneficios inmediatos, pero al culminar el estudio, le serán emitidas las respectivas
recomendaciones en forma verbal según lo requiera el caso.

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Estudiante de psicología Estudiante de psicología Estudiante de psicología Estudiante de psicología

DNI N° DNI N° DNI N° DNI N°

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Colaborador

DNI N°

Si tuviera alguna duda durante su participación puede acercarse a la persona encargada para aclarar sus dudas las que serán tratadas en privado. Asimismo, si surgen
preguntas después de la aclaración, puede contactar con el docente responsable del curso Ps. Estela Neira Vargas a E-mail:
psicologaestelaneira@gmail.com

San Juan de Lurigancho, …de …..Del 2022.