EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan :
KLINIK MULYA
SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

• Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan

• Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent kepada

pasien
Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SPO

• Ruang Lingkup Klinik Mulya

• Definisi Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas
dari inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga

• Prosedur • Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform

consent,
• Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
• Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent,
• Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
• Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform
consent sesuai dengan form penilaian,
• Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
• Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
• Kepala klinik menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
• Kepala klinik dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut,
• Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut,
• Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
• Diagram alir Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai standart yang telah
ditentukan

Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent

 Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan
Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form penilaian
Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent

Kepala Klinik dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut
Kepala Klinik menerima laporan hasil evaluasi inform consent
Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Klinik

Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut

• Referensi Kode etik kedokteran

• Dokumen • Form inform consent
terkait • Form penilaian evaluasi inform consent
• Buku laporan evaluasi
• Distribusi • Poli Umum
• Poli KIA
• Poli Gigi

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
KLINIK MULYA
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai standart
yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi inform consent kepada seluruh
petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Klinik
8 Apakah Kepala Klinik menerima laporan hasil evaluasi
inform consent
9 Apakah Kepala Klinik dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan

CR = ……%
Pelaksana /Auditor

(…………………..)