Komite Etik Penelitian (KEP) Tanggal Berlaku :

Fakultas Kedokteran Page 1 of 1

Universitas Muhammadiyah Surakarta

SOP 1.1.11.2014 Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan Ikhtisar Penelitian

FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT A1)

(Untuk Skripsi/Theses/Desertasi dengan Subyek Uji Hewan)
Identitas Penelitian

1 Nama Peneliti Nurul Maharani Putri

2 Nama Pembimbing 1 Rizki Awaluddin, S.Farm., M.Biomed

3 Nama Pembimbing 2 apt. Ahyana Fitrian, S.Farm., M.Si

4 NIM/No. Identitas 3920187181434

5 Alamat Rumah Jl. Garuda Selatan No.2 RT.7 RW.3 BTN Tolotongga Asri Kota Bima, NTB

6 Telp/HP. 082299972180

7 Email kknurul1305@gmail.com

Identitas Institusi

1 Institusi Penelitian Program Studi Farmasi Universitas Darussalam Gontor Putri Mantingan

2 Alamat Institusi Universitas Darussalam Gontor Putri, Mantingan, Ngawi, 63257

3 Telp. Institusi 0351 447 5748

4 Email Institusi fik@unida.gontor.ac.id

Informasi Penelitian

1 Judul Penelitian Uji Aktivitas Antidepresan Minyak Atsiri Saffron (Crocus sativus) Dan Kemangi (Ocimum sanctum) Pada Mencit Menggunakan

Metode Immobility Time

2 Rumusan Masalah Apakah kombinasi minyak atsiri saffron dan kemangi mempengaruhi metode uji immobility time dalam forced swimming test

terhadap mencit?
Berapakah dosis minyak atsiri saffron dan kemangi yang menunjukkan efektivitas antidepresan?

3 Tujuan Penelitian Untuk mengetahui aktivitas antidepresan dari minyak atsiri yang terkandung dalam saffron dan kemangi.
Untuk mengetahui dosis minyak atsiri yang terkandung dalam saffron dan kemangi yang menghasilkan aktivitas antidepresan

yang efektif.

4 Metodologi Pembuatan dosis kombinasi saffron dan kemangi

Berdasarkan penelitian sebelumnya, optimasi dosis minyak atsiri yang diberikan yaitu 200 mg/kg BB tikus. Maka varian dosis
yang dibuat memiliki jumlah dosis berdasarkan konversi konsentrasi 100% minyak atsiri terhadap BB mencit. Pemberian dosis
kombinasi terhadap mencit menyesuaikan volume pemberian oral pada mencit, yaitu 0,5 – 1 ml.
Table 1. Formulasi kombinasi dosis minyak atsiri saffron dan kemangi

Dosis F1 F2 F3

Saffron 25% 50% 75%

Kemangi 75% 50% 25%

Keterangan :
Kombinasi dosis dibuat dengan mencampurkan dosis optimal Saffron (Crocus sativus) 50mg/kgBB mencit dan Kemangi
(Ocimum sanctum) 400mg/kgBB mencit. Berdasarkan dosis optimal ini digunakan rasio perbandingan dosis untuk menentukan
varian dosis kombinasi.
Identifikasi senyawa eugenol dan crocin safranal

Sebelum perlakuan dilakukan identifikasi senyawa metabolit sekunder dalam dosis minyak atsiri kombinasi dengan
memanfaatkan Kromatografi Lapis Tipis (KLT). Identifikasi memanfaatkan metode KLT non destruktif, dengan pereaksi

semprot. Identifikasi kandungan eugenol (golongan fenol) dan crocin safranal (golongan terpenoid).
Identifikasi kandungan eugenol, dengan memperhatikan gugus fenol dari metode semprot pereaksi FeCl3 1%. Sedangkan

Identifikasi kandungan crocin safranal, dengan memperhatikan gugus terpenoid dari metode semprot pereaksi Liberman. Fase
gerak yang digunakan adalah diklometan dan heksana dengan perbandingan 50:50 dari 10 ml fase gerak yang digunakan. Fase

diam yang digunakan adalah silica gel berukuran 5x10 cm dengan tanda elusi yang telah disiapkan. Identifikasi ini dilakukan
dengan waktu yang singkat guna menghindari penguapan eugenol dan crocin safranal yang bersifat volatile (minyak atsiri).
Metode KLT non destruktif semprot ini memperhatikan kandungan senyawa eugenol dan crocin safranal dengan perubahan
warna yang terjadi. Senyawa fenol menunjukkan warna merak kecoklatan dan senyawa terpenoid menunjukkan warna hijau

kebiruan.
Aklimatisasi hewan uji mencit

Aklimatisasi adalah pemeliharaan hewan coba dengan tujuan adaptasi terhadap lingkungan baru. Aklimatisasi dilakukan di area
Laboratorium Terpadu Ilmu Kesehatan Universitas Darussalam Gontor selama 7 hari. Aklimatisasi memperhatikan faktor

kehidupan hewan uji berdasarkan pada prinsip lima kebebasan yaitu bebas dari rasa lapar dan haus, bebas dari rasa tidak
nyaman, bebas dari rasa nyeri, trauma dan penyakit dan bebas mengekspresikan tingkah laku alami. Penggunaan hewan coba

juga harus menerapkan prinsip replacement, reduction, dan refinement (3R).

Dalam pemberian pakan hewan uji menggunakan pakan khusus hewan pengerat merk Brand Japfa dengan hasil penelitian rata-
rata konsumsi pakan 3-4 g/ekor/hari dan dalam hal ini dapat disesuaikan dengan jumlah perkandang, jenis kelamin, ukuran
tubuh, dan lainnya.

Kenyamanan hewan uji di kandang dipengaruhi oleh factor sirkulasi udara, kelembapan, ukuran kandang, serangan predator,
frekuensi pembersihan kandang, dan tempat pakan hewan. Lingkungan hidup mencit pada umumnya memiliki suhu 18-26 ⁰C.

Penggunaan kandang yang sesuai ukuran juga sangat mempengaruhi kenyamanan hewan, dengan rata-rata 33x22x15 cm untuk
lima ekor mencit.

Menghindari rasa nyeri, luka, dan sakit pada hewan uji dengan penerapan handling yang sesuai. Handling yang baik yaitu pada
saat mengambil mencit dari kandang, mencit diambil pada bagian ekornya kemudian mencit ditaruh pada kawat ayam penutup

kandang mencit. Ekor mencit sedikit ditarik dan cubit kulit di bagian belakang kepala dengan jari telunjuk, jari tengah dan ibu
jari, sedangkan bagian ekor mencit dijepit dengan jari kelingking dan jari manis. Dalam pengujian ini tidak digunakan anestesi
 ataupun penerapan analgesik karena pengujian bersifat in vivo.

Memberi kebebasan dalam eksplorasi perilaku normal seperti grooming atau merawat diri secara berkala sepanjang hari pada
tubuhnya sendiri atau tubuh temannya sebagai bentuk ungkapan kasih sayang dan menunjukkan bahwa dirinya dominan.
Pemberian beberapa jenis mainan mencit juga dapat memberi efek perilaku positif pada mencit.
Memahami sikap yang ditunjukan mencit juga perlu dipahami untuk mengetahui perawatan tepat yang akan dilakukan. Seperti

contoh gerakan ekor yang menandakan emosional mencit, cara mencit yang menggali alas kandang untuk tempat istirahat
kesukaannya, mencit sebagai hewan nocturnal yang memanfaatkan kumis sebagai alat navigasi, bentuk telinga untuk

menunjukkan perasaan, dan lain sebagainya.

Penanganan mencit pasca penelitian adalah dengan mematikannya. Proses ini dilakukan dengan memperhatikan etika

penanganan hewan uji. Dalam penanganannya digunakan anestesi golongan psikotropik Silasiz. Akan tetapi karena keterbatasan
bahan laboratorium, digunakan anestesi inhalasi dengan eter atau kloroform. Selanjutnya dilakukan dislokasi hewan uji sebagai

penanganan pasca penelitian. Mencit dalam penelitian ini termasuk limbah infeksius yang perlu ditangani secara aman untuk
lingkungan. Penanganan mencit setelah dislokasi akan di urus oleh bagian pengolahan limbah laboratorium.
Pembuatan suspense Amitriptyline
Dalam pembuatan bahan uji, digunakan suspense amitriptyline sebagai kontrol positif pada perlakuan. Pembuatan suspensi

Amitriptyline dimulai dengan menghaluskan tablet obat Amitriptyline dengan mortar dan dihitung konversi dosis manusia ke
mencit untuk memperoleh jumlah dosis yang akan digunakan. Selanjutnya pembuatan larutan Na CMC 0,5% Na CMC sebanyak

0,25 gram dilarutkan dengan aquades 25 ml dan dipanaskan dengan h otplate hingga mengental sekitar membentuk warna
transparan ± 15 menit.

Perhitungan Dosis :
a. Amitriptyline

Dosis Amitriptyline pada manusia 25 mg

Konversi manusia 70 kg pada mencit 20 g = 0,0026
25 x 0,0026 = 0,065 mg
Konversi dosis

Dosis Amitriptyline pada manusia 25 mg,

Konversi manusia ke mencit (20 g) = 0,0026

Dosis ` mencit (20 g) = 25 mg x 0,0026

= 0,065 mg/20 g BB

= 3,25 mg/kg BB
UJi Immobility time mencit

Dalam pengujian aktivitas antidepresan pada percobaan ini dilakukan 5 perlakuan yang masing-masing perlakuan digunakan 5
ekor mencit. Setelah diadaptasi, mencit akan diinduksikan sesuai dengan pengelompokkan masing-masing perlakuan yaitu
kontrol positif, kontrol negatif, dan 3 varian dosis. Metode pengumpulan data yang digunakan yaitu Pretest and Postest Control
Group Design sedangkan metode yang digunakan pada perlakuan yaitu metode Forced swim test. Pada metode Pretest and
Postest Control Group Design semua mencit direnangkan 1 hari sebelum perlakuan. Kemudian 1 hari setelahnya pada jam yang
sama diberi perlakuan pada masing-masing kelompok. Perlakuan meliputi, kelompok kontrol positif, kontrol negatif, kombinasi

dosis 1, kombinasi dosis 2, dan kombinasi dosis 3 dengan pemberian oral dengan volume maksimal pemberian 0,5-1 ml.
Selanjutnya, 1 jam setelah diberi perlakuan masing-masing kelompok direnangkan kembali dan diamati immobility time tiap

mencit dari menit ke 2 selama 6 menit. Pergerakan meliputi swimming, struggling, dan floating. Keadaan immobility time
ditandai dengan keadaan pasrah mencit untuk tidak berusaha menyelamatkan diri dari ancaman kematiannya. Pada posisi ini,

mencit hanya menengadahkan kepala untuk bernafas tanpa mengharapkan hal lain. Durasi keadaan ini yang menjadi nominal
waktu immobility time.
Data immobility time mencit setelah direnangkan kemudian dihitung persentase dayanya yang merupakan data yang dimasukkan
ke dalam analisis SPSS. Persentase Daya merupakan persentase penurunan depresi dengan asumsi semakin besar persentase

daya suatu dosis, maka semakin besar pula aktivitas antidepresan pada dosis tersebut.
Persentase Daya dapat dihitung dengan menggunakan rumus :

% Persentase Daya Antidepresan =

Rata−rata Immobility time kontrol−Immobility timeuji

x 100 %
Rata−rata Immobility kontrol
A Jenis Hewan Uji Mencit jantan galur Swiss berat 25 g

B Jenis Bahan Pemeriksaan Aktivitas antidepresan mencit dari pemantauan immobility time pada uji forced swim test

C Cara Pengambilan Bahan Pengamatan durasi immobility time mencit pada uji forced swim test

D Waktu Pengambilan Bahan 3-4 September 2021

E Lokasi Pengambilan Laboratorium Farmakologi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Darussalam Gontor Putri Mantingan

F Jumlah Volume Dua pengukuran uji antidepresan dalam pengamatan immobility time

G Frekuensi Pengambilan Dua kali (pretest-posttest)

Tanggal : Ngawi, 24 Agustus 2021

Sekretaris KEP Pengusul

(…......................................................) ( Nurul Maharani Putri )