Rekommendation för utfärdande av granskningsbevis Del-M

luftfartyg
(Baserad på AMC.M.A.901(d), M.A.904 (b), AMC M.A.901(k), AMC M.A.901(l and m), CAMO.A.125(e)(2), CAO.A.095(c))
Nationalitets och reg.beteckning

Allmän information
SE-
Ägare/innehavare

Dokumentationsgranskning utförd
Datum (Start) Datum (Avslut) Ort

-
Fysisk granskning av luftfartyget utförd
Datum (Start) Datum (Avslut) Ort

-
När och var kan Transportstyrelsen få tillgång till luftfartyget om så önskas
Datum Ort

Luftfartygsinformation
Luftfartygstyp S/N Total gångtid Totalt antal landningar

Tillverkare Tillverkningsår

Typcertifikat (TCDS) nr TCDS Rev (nr eller datum)

Referens till gällande flyghandbok (AFM) AFM Rev (nr eller datum) Referenslista AFM, datum

Referens till gällande underhållsprogram (AMP id) AMP Rev (nr eller datum) Årlig granskning utförd, datum

Referenser till gällande vikt och tyngdpunktsdata

Grundtomviktsbestämning, datum Grundspecifikation, datum

Vikt- och balansbesked (eller motsvarande), datum Tillägg till grundspecifikation, datum

Handlingar som ska medfölja (Numrera bilagorna)

Bilaga nr Sign
Kopia av registreringsbevis
(Nationalitets- och registreringsbevis)
Bilaga nr Sign
Ägaren/innehavarens skriftliga begäran för utfärdande av nytt granskningsbevis avseende luftvärdighet
(Blankett L1807-x, "ANSÖKAN OM MILJÖ- OCH LUFTVÄRDIGHETSHANDLINGAR FÖR EASA LUFTFARTYG")
Bilaga nr Sign
Lista över de områden som granskats på luftfartyget, och dess status
(Kopia på dokumentationsgranskningsrapporten)
Bilaga nr Sign
Lista över de områden som besiktigats på luftfartyget, och dess status

(Kopia på den fysiska granskningsrapporten)

Bilaga nr Sign
Lista på samtliga vid luftvärdighetsgranskningen funna avvikelser samt dess korrigerande åtgärder
(Kopia på anmärkningslista som användes vid dokumentations och fysisk granskning)
*¹ Bilaga nr Sign
Lista över personer eller organisationer som på luftfartyget och dess komponenter utfört
arbete för den fortsatta luftvärdigheten sedan senast utfärdade granskningsbevis
(Vilka har varit ansvariga för luftvärdigheten. Ägare/CAMO/CAO)
*¹ Bilaga nr Sign
Lista över personer eller organisationer som på luftfartyget och dess komponenter utfört
underhållsuppgifter sedan senast utfärdade granskningsbevis avseende luftvärdighet
(Pilot-ägare, Del-66, Del-M kapitel F, Del-145, Del-CAO)
*¹Ej vid import från 3:e land

Postadress Besök Telefon Telefax E-Post

Transportstyrelsen Olai Kyrkogata 35 0771-503 503 011 415 22 50 arc@transportstyrelsen.se
Sjö- och luftfartsavdelningen Norrköping Org nr
601 73 Norrköping 202100-6099 www.transportstyrelsen.se
Rev 11 2020-04-27 Sida 1 av 3
 Nationalitets och reg.beteckning

SE-

Försäkran från luftvärdighetsgranskande person

Undertecknad försäkrar att luftfartyget i sin nuvarande konfiguration svarar mot nedanstående uppgifter, likaså försäkras att dessa uppgifter är
dokumenterade och certifierade i ägare/operatörens tekniska loggbok (resedagbok) och/eller i det dokumentationssystem (tekniska journalsystem)
som den ansvarige (ägare/CAMO/CAO) för den fortsatta luftvärdigheten innehar.

 Alla tillämpliga luftvärdighetsdirektiv, utgivna till dags datum ______________________________har

tillämpats och införts korrekt
 Luftfartyget svarar mot dess typcertifikat
 Luftfartygets konfiguration överensstämmer med underhållsprogrammet
 Luftfartyget uppfyller kraven för komponenter med begränsad livslängd
 Luftfartyget uppfyller kraven för att aktuell massa och balansrapport avspeglar konfigurationen
 Luftfartyget uppfyller kraven mot Del 21 för alla modifieringar
 Luftfartyget uppfyller kraven mot Del 21 för alla reparationer
 Luftfartygets flyghandbok och dess bilagor är aktuell

 Luftfartyget svarar mot följande fastställda operationella krav Markera/skriv

o VFR
o IFR
o VFR mörker
o RVSM
o Privat
o Bruksflyg (Aerial Work)
o Flygskola
o CAT (EASA OPS)
o Annat (Ex B-NAV, P-NAV, RNP, RNAV MNPS etc)

Behörig organisation som svarar för den fortsatta luftvärdigheten (CAMO/CAO) som utfört granskningen
Namn Tillståndsnummer

Granskningspersons auktorisationsnummer Telefon inkl riktnummer

Granskningspersons namnteckning Granskningspersons namnförtydligande

Ort Datum

Sign
Vid import från 3:e land.
Kompletterande information på sidan 3 beaktad och bifogad

Postadress Besök Telefon Telefax E-Post

Transportstyrelsen Olai Kyrkogata 35 0771-503 503 011 415 22 50 arc@transportstyrelsen.se
Sjö- och luftfartsavdelningen Norrköping Org nr
601 73 Norrköping 202100-6099 www.transportstyrelsen.se
Rev 11 2020-04-27 Sida 2 av 3
Vid import från 3:e land ska rekommendationen kompletteras med följande:

Luftfartygsinformation
Föregående nationalitets och registreringsbeteckning Kommande nationalitets och registreringsbeteckning
SE-
Exportluftvärdighetsbevis nr Miljö och buller TCDSN nr

Tillverkarland

Handlingar som ska medfölja (Numrera bilagorna)

Bilaga nr Sign
Exportluftvärdighetsbevis (original)
Bilaga nr Sign
Kopia på den sida/de sidor av flyghandboken (när en sådan krävs för det aktuella luftfartyget), inklusive
eventuella supplement, som innehåller dokumentnummer, godkännande, revisionsnummer och luftfartygets
tillverkningsnummer.
Bilaga nr Sign
Lista på alla tillämpliga luftvärdighetsdirektiv, utgivna till dags datum ______________________________har
tillämpats och införts korrekt
Bilaga nr Sign
Föreslaget underhållsprogram
Bilaga nr Sign
Lista med status på alla komponenter med begränsad livslängd
Bilaga nr Sign
Aktuell massa och balansrapport som avspeglar konfigurationen
Bilaga nr Sign
Lista med referens till Del-21 på alla modifieringar
Bilaga nr Sign
Lista med referens till Del-21 på alla reparationer
Bilaga nr Sign
Ett exemplar av det arbetspaket (work package) som CAMO/CAO föreslaget
för att försäkra sig om att alt nödvändigt underhåll blivit utfört (bridge check).
Bilaga nr Sign
Ett exemplar av rapport efter kontrollflygning (om sådan utförts).

Postadress Besök Telefon Telefax E-Post

Transportstyrelsen Olai Kyrkogata 35 0771-503 503 011 415 22 50 arc@transportstyrelsen.se
Sjö- och luftfartsavdelningen Norrköping Org nr
601 73 Norrköping 202100-6099 www.transportstyrelsen.se
Rev 11 2020-04-27 Sida 3 av 3