SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : XXX1
Tempat tanggal Lahir : Place, 00-00-0000
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Xxx0 Kecamatan Xxx-0

Memberi Kuasa/Mandat penuh kepada Nama-nama yang tercantum dibawah ini, untuk
menyaksikan dan menandatangani hasil perhitungan suara dalam rangka Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa Xxx0 Kecamatan Xxx-0 Periode Tahun 2022-2028, pada tanggal
20 Juli 2022.
1. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Xxx0 Kecamatan Xxx-0

2. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat mandat ini diberikan agar yang berkepentingan menjadi maklum, dan
kami ucapkan terima kasih.

Xxx0, 07 Juli 2022

YANG DIBERI KUASA / MANDAT YANG MEMBERI KUASA/MANDAT

1 …
materai 6000

2 …
XXX1