CLASE N°2: HERIDAS Y CICATRIZACIÓN NORMAL Y PATOLÓGICA

CIRUGÍA PLÁSTICA | CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. SERGIO REYES JARAMILLO

INTRODUCCIÓN

 La piel:

La piel es el órgano más grande en el humano (1.5 – 2 m2) y su integridad es fundamental para la supervivencia. En
relación a su anatomía, está compuesta por diferentes capas con distintos elementos en cada una de ellas. En primer lugar
está la Epidermis, que constituye el 5% del espesor de la piel, mide 0.04 - 1.5 mm y está formada por un epitelio
escamoso estratificado con las siguientes capas de afuera hacia adentro: córnea, lúcida, granulosa, espinosa y basal. En
segundo lugar se encuentra la Dermis, que constituye el 95% del espesor total de la piel y está formada por tejido
conectivo que contiene las estructuras nerviosas, vasculares y apéndices cutáneos (complejo pilosebáceo, glándulas
apócrinas, glándulas ecrinas o sudoríparas y uñas). Un concepto importante a tener en cuenta es el hecho de que algunos
de los apéndices cutáneos poseen células
epiteliales, y por lo tanto, cuando ocurre una
quemadura de segundo grado (de Epidermis y parte
de la Dermis), el proceso de reparación y
epitelización se iniciará a partir de estas células.
Además de esto, es necesario saber que la irrigación
es diferente en las distintas áreas de la piel y que la
cara es una de las zonas con mayor irrigación, lo
que explica que su cicatrización sea de mejor
calidad y que cuando ocurre una quemadura, la
gran cantidad de vasos sanguíneos se vasodilaten y
actúen como un “radiador” que disipa el calor, lo
que evita que el daño alcance gran profundidad. Por
último está el celular subcutáneo, que es la capa
más interna de la piel y está compuesta de
adipocitos separados por tabiques fibrosos.
El espesor de la piel varía con la edad y también de un área a otra. Es más fina en los párpados y más gruesa en la nuca,
parte superior del tronco, palma de manos y planta de pies (por aumento de grosor de la Epidermis) y tiende a ser más
gruesa en las superficies posteriores y extensoras que en las superficies anteriores y flexoras. Esto explica el hecho de que
una quemadura en la espalda rara vez requiera injerto, sin embargo para tratar una quemadura en la cara medial del
brazo, con la misma profundidad, el injerto será imprescindible.
Por último, es importante tener en cuenta que dentro de las funciones más importantes de la piel se incluyen la de barrera
y protección, regulación de la temperatura, equilibrio hidrosalino y ácido-base, producción de melanina, función
inmunológica, reparación de heridas e identificación personal.

 Heridas:

Una herida es una disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales a consecuencia de un trauma. Se
clasifican según:

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I. Evolución:
a) Herida aguda: sigue un proceso de reparación ordenado que restaura la integridad anatómica y funcional.
b) Herida crónica: no sigue un proceso de reparación ordenado o que siguen un proceso de reparación que no
restaura la integridad anatómica y funcional.

II. Contacto con microorganismos: Clasificación que sirve básicamente para predecir la posibilidad de que una
herida quirúrgica se infecte o no. Es importante recordar que se considera como Infección Asociada a la
Atención en Salud si ésta ocurre hasta 30 días después de la cirugía.
a) Herida limpia: herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra
el tracto respiratorio (TR), digestivo o genitourinario (GU). Se cierran primariamente y de ser necesario se
drenan con sistemas de drenaje cerrados. Su riesgo de infección es <3%. Ejemplos: Hernia, Implante de
silicona, Biopsia.
b) Herida limpia contaminada: herida quirúrgica en la cual se penetra el TR, digestivo o GU bajo condiciones
controladas y sin contaminación inusual. Específicamente se incluyen operaciones que comprometen el tracto
biliar, apéndice y orofaringe. Su riesgo de infección es 10%. Ejemplos: Colecistectomía, Apendicetomía en
etapa catarral, Rinoplastía.
c) Herida contaminada: heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la
técnica quirúrgica estéril o derrame abundante de líquido intestinal. Heridas en las cuales se encuentran signos
de inflamación aguda no purulenta. Su riesgo de infección es 20%. Ejemplo: Resección intestinal.
d) Herida sucia: heridas traumáticas de > 12 hrs. de evolución, con retención de tejido desvitalizado o aquellas
que tienen infección clínica o víscera perforada. Su riesgo de infección es de 30-40%. Ejemplo: Absceso.

III. Aspecto:
Contusa, cortante, contuso cortante, punzante (arma blanca), atrición (aplastamiento de un segmento
corporal, habitualmente una extremidad), avulsión (arrancamiento, amputación o extirpación de un segmento
corporal), a colgajo (tangencial a la piel y unida sólo por su base), desforramiento (ruptura de arterias
perforantes), abrasiva o erosiva y quemadura.

Herida a colgajo Herida abrasiva

Avulsión

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IV. Mecanismo de acción:

Por arma blanca, por arma de fuego, por objeto contuso, por mordedura de animal, por agente químico y por
agente térmico.

V. Si compromete o no otras estructuras no cutáneas:

Simples o Complicadas (complejas: compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos).

VI. Con o sin pérdida de sustancia.

CICATRIZACIÓN NORMAL

La cicatrización es un proceso de reparación ordenado con una secuencia de eventos biológicos establecidos, dentro de
un tiempo determinado, que intenta devolver la integridad anatómica, funcional y estética de los tejidos lesionados
dejando una cicatriz. Tiene diferentes etapas que se resumen en el siguiente cuadro:

Etapa Inflamatoria* Fibroblástica o Maduración o

Proliferativa Remodelación
Duración 0-4 días en cierre 1°, aumenta en 5-40 días 40 días-varios años,
cierre 2° y 3° evolución variable
(promedio 6 meses en
adultos y más en niños)
Características Respuesta vascular: Reparación del tejido El colágeno se ordena y se
vasoconstricción inicial y luego conectivo  síntesis de engruesa y los fibroblastos
vasodilatación y ↑ de colágeno y MEC por se van de la zona (cicatriz
permeabilidad  control de la fibroblastos. acelular). Desaparecen los
hemorragia inicial y luego Angiogénesis, epitelización y capilares.
estimula migración celular. reparación de tejidos
Respuesta hemostática: especiales.
agregación plaquetaria y Contracción**:
activación de cascada de la aproximación de bordes por
coagulación  control de miofibroblatos.
hemorragia.
Respuesta celular: 1° PMN y
luego mononucleares
(macrófagos y linfocitos) 
limpieza
Célula Macrófagos Fibroblastos Cicatriz acelular.
predominante
Clínica Rubor, tumor, calor y dolor. Disminución del tamaño de Cicatriz se ablanda y aplana,
la cicatriz. desaparece el eritema y
prurito (Cicatriz madura).

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Recuperación de la 10% de la fuerza tensil. 60% de la fuerza tensil. Hasta el 80% de la fuerza
fuerza tensil al tensil (nunca el 100%).
final.
*Dentro de la Etapa Inflamatoria existe una Fase 0 de la cicatrización, que incluye la vasoconstricción y hemostasia.

 Tipos de cierre de heridas:

Las heridas tienen distintos tipos de cierre según su espesor:

1. Heridas de espesor parcial: Sólo se afecta la capa superficial de la piel
(Epidermis y Dermis papilar), por lo tanto cicatrizan por Epitelización o
Epidermización: Las células básales fijas del estrato germinativo de la
epidermis, de las glándulas sebáceas y sudoríparas en la zona cercana al borde
lesionado experimentan una serie de divisiones mitóticas y las células hijas
migran a lo largo de las bandas de fibrina en todas direcciones, especialmente
hacia el borde contrario a fin de establecer un puente epitelial. Después de
formarse el puente epitelial, las células adoptan formas cilíndricas, aumentan su
actividad mitótica estableciéndose la formación de las capas de epitelio
con queratinización de las células superficiales. Este proceso puede Resumen de eventos en el
extenderse a no más de 2 a 4 cm. desde el borde al centro de la herida, es proceso de Epidermización:
decir cuando la extensión de la herida es menor de 8 cm. de diámetro, es 1. Movilización y pérdida de
posible que se produzca el proceso de estratificación de la piel por planos. contacto (anulación de la
En 48 horas la superficie de la herida está cubierta en su totalidad de inhibición de contacto).
nuevo epitelio. Hay mínima formación de colágeno y escasa 2. Migración.
contracción con un resultado estético óptimo. 3. Mitosis.
Este proceso de Epidermización explica el hecho de que en una zona 4. Diferenciación.
dadora de injerto como el cuero cabelludo, con gran cantidad de folículos
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pilosos y glándulas sebáceas, se puede tomar un injerto y a la semana siguiente extraer otro, pues ya se produjo la
Epidermización.

2. Heridas de espesor total: Pueden cerrar de tres formas:

 Cierre primario o por 1ª intención: La herida es cerrada dentro de las primeras horas y esto se realiza por
aproximación (sutura), injerto o colgajo. Sigue las 3 etapas clásicas de la cicatrización, y por supuesto, al aproximar
los bordes se produce el proceso de Epitelización. Por este motivo, cuando un paciente tiene una herida, lo ideal es
suturarla para que se logre un mejor resultado estético.
 Cierre secundario o por 2ª intención: La herida es dejada abierta para que cierre de forma espontánea, y se mantiene
la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. Los procesos involucrados son Contracción y Epitelización. La
contracción excesiva hace que el resultado estético de la herida no sea el mejor, y por ende en ocasiones se debe
programar un retoque o plastía una vez madurada la cicatriz.
 Cierre terciario o por 3ª intención o primario retardado: La herida es cerrada varios días después del traumatismo,
sin embargo el proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es igual que en el cierre primario. Este tipo de
cierre es útil después de pasado el riesgo de infección en heridas contaminadas (cultivo negativo).

Materiales de sutura
Absorbibles No absorbibles
Naturales Sintéticos Naturales Sintéticos
Catgut simple y catgut Monocryl, Vicryl, PDS. Lino y seda. Monofilamento (Nylon o
crómico. ethilon, prolene), trenzado
no recubierto (mersilene,
Dacron) y trenzado
recubierto (tycron,
ethibond).

Calibre de sutura: el diámetro de una sutura se mide numéricamente. Al aumentar el número de ceros disminuye el
diámetro de la hebra. Por ejemplo, una sutura 5-0 (00000) es más delgada que una sutura 3-0 (000).

 Factores que afectan la cicatrización:

 Locales (controlables):
1. Condiciones de la herida.
2. Colonización e infección (Diagnóstico de infección: >10⁵ organismos / gramo de tejido en cultivo cuantitativo
(biopsia)).
3. Cuerpo extraño.
4. Técnica quirúrgica de reparación: incisiones en las líneas de tensión cutánea relajada, manejo delicado del
tejido, hemostasia prolija, evitar tensión en líneas de sutura, usar material de sutura fino, revertir los bordes de la
herida, esperar maduración para reintervenir.
5. Area anatómica donde se produce la herida y aporte sanguíneo del tejido (Hb, transporte, vascularización e
hiperoxia de los tejidos).

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 Sistémicos (poco o no controlables):

1. Nutrición: hipoproteinemia es deletérea; vitamina C es esencial para la síntesis de colágeno (muy importante en
la etapa fibroproliferativa); vitamina A mejora efectos adversos de corticoides y radioterapia; vitamina E en
exceso inhibe la cicatrización (usada en el tratamiento de los queloides).
2. Estado inmune.
3. Edad y raza: todas las etapas del proceso de cicatrización declinan progresivamente con la edad. El proceso de
cicatrización patológica con formación de cicatrices hipertróficas y queloides es menos frecuente en ancianos. En
la raza negra existe una alta predisposición a cicatrización anormal con queloides.
4. Enfermedades sistémicas
5. Tabaco: efectos nocivos a nivel de la microcirculación. Efectos endoteliales: aumenta la producción celular,
disminuye la producción de prostaciclina. Efectos plaquetarios: aumenta la cantidad, agregación y adhesividad de
plaquetas, aumenta la pro- Cirugía Plástica Esencial 26 ducción de tromboxano A2. Efectos sobre la coagulación:
disminuye la actividad fibrinolítica, aumenta viscosidad sanguínea, aumenta el nivel de fibrinógeno. Efectos sobre
arterias normales: vasoconstricción, hipertensión.
6. Alcoholismo: malnutrición, alteración de la síntesis proteica y retraso de la migración celular.
7. Corticoides: inhiben la migración y marginación de los leucocitos, alteran la respuesta inflamatoria. Favorecen la
acción colagenolítica y disminuyen la producción de colágeno. Interfieren con la epitelización y detienen la
neovascularización
8. AINEs: las prostaglandinas tienen efectos contrarios a nivel del proceso de cicatrización. PGF2: desencadena el
proceso de inflamación. PGF2 alfa, actúa como antiinflamatorio, estimula los procesos de reparación celular y
regula las funciones del folículo piloso y de las glándulas sebáceas.
9. Radioterapia: efectos agudos inflamatorios y efectos crónicos isquemiantes que alteran el proceso de
cicatrización.
10. Quimioterapia: estas drogas alteran la síntesis de DNA y RNA, la división celular y la síntesis de proteínas. Su
efecto negativo en la cicatrización es en la fase proliferativa.

 Manejo:

1. De herida aguda: El objetivo del manejo de una herida aguda es cerrarla lo antes posible para prevenir la infección y
la deformidad secundaria.
 Principios generales:
1. Inmunización según normas MINSAL para el tétanos.
2. Anestesia local y sedación si es necesario.
3. Control de la hemostasia.
4. Limpieza de piel circundante (antiséptico), debridamiento de tejido necrótico y cuerpos extraños e irrigación
con abundante suero fisiológico.
5. Cierre de la herida atraumática, evitar tensión en líneas de sutura, usar material de sutura adecuado, revertir los
bordes de la herida. Las recomendaciones que existen al suturar una herida son:
o Para piel utilizar sutura no absorbible a excepción de que se realice una sutura intradérmica. En cara usar 5 a
7-0; en el resto del cuerpo, 3 a 4- 0. Se debe evitar usar seda ya que produce una reacción inflamatoria en la
zona.
o En la cara se recomienda material irreabsorbible fino y retirarlos precozmente (4 - 7 días).
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o Para plano dérmico profundo (es el que le da la resistencia a la piel) se recomienda absorbible 4 a 6-0.
o El esquema ideal al suturar una herida es: (1) realizar un buen aseo (2) suturar el plano dermosubdérmico o
dérmico profundo (3) suturar la piel con puntos separados con Nylon (4) sacar puntos a los 7 días  EL
MEJOR RESULTADO ESTÉTICO.
o La sutura intradérmica, en una situación de emergencia, es una mala opción, ya que tiene mayor riesgo de
dehiscencia (abertura de la zona con puntos), demora más tiempo y no afronta muy bien los planos.
o El celular subcutáneo no requiere de cierre a no ser que se necesite disminuir espacio muerto.
o La aponeurosis se recomienda no absorbible 2 a 3-0, aunque también algunos utilizan absorbibles.
o Siempre suturar la herida, aunque el paciente llegue a consultar 4 días después de su realización.
o Si ocurre una dehiscencia de herida post sutura, se debe volver a suturar.
o Si se decide suturar la herida de un paciente, hacerlo completamente (sin dejar zonas sin suturar). Si no se
poseen las competencias necesarias para suturar, mejor no hacerlo.
6. Curación para absorber, proteger, inmovilizar y de adecuada apariencia. La curación se define como aquella
técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de herida, hasta conseguir su
remisión. Existen dos tipos: la tradicional y la avanzada.

Criterio Curación tradicional Curación avanzada

Ambiente Seco Húmedo*
Apósitos Pasivos Activos
Tópicos Si, antisépticos y antimicrobianos Antisépticos no, antimicrobianos
restringidos.
Frecuencia Diaria o mayor Depende de evolución de la herida
*El ambiente húmedo ha demostrado efectos biológicos como prevenir la desecación celular, favorecer la migración celular,
promover la angiogénesis, estimular la síntesis de colágeno y favorecer la comunicación intercelular. Todos estos elementos se
traducirían en efectos clínicos como menor dolor, aislamiento térmico, debridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y
mejor calidad de cicatriz.

Los apósitos se clasifican según su ubicación en primarios (que van en contacto directo con la herida) o secundarios (va
sobre el primario para proteger y sostener). Como se menciona en el cuadro anterior, se pueden clasificar también según
su complejidad en:
 Pasivos: Gasa tejida, gasa prensada, apósito tradicional y espumas.
 Activos: Tull o mallas de contacto (Jelonet), apósitos transparentes, espumas hidrofílicas, hidrogel (Duoderm gel),
hidrocoloides (Duoderm) y alginatos (Ver más en apartado de Curación Avanzada de Heridas, Capítulo III
Cicatrización Patológica del libro Cirugía Plástica Esencial del Dr. Patricio Andrades y Dr. Sergio Sepúlveda).
Teniendo en cuenta las clasificaciones anteriores, la elección del apósito a utilizar en la curación de la herida debe basarse
en el objetivo específico a tratar:

Debridar tejido necrótico Debridamiento mecánico: Gasa tejida.

Debridamiento autolítico: Hidrogel o apósito transparente.
Absorber Gasa prensada, espumas o alginatos.
Epitelizar y proteger el tejido de granulación Tull o mallas, hidrocoloide o apósito transparente.
Infección Gasas, espumas, hidrogel o alginatos.

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 Tratamiento general según tipo de herida:

1. Abrasión: limpieza prolija para eliminar cuerpos extraños.
2. Contusión: evacuar hematoma tempranamente: aplicar frío las primeras 24 a 48 horas y luego calor para aumentar la
absorción. Si se produce en el contexto de un accidente automovilístico, por ejemplo, sospechar y descartar fracturas.
3. Laceración: seguir principios generales para aseo y sutura. Considerar resección de bordes en caso de que estén muy
contusos o en heridas con bisel.
4. Avulsión: Si es parcial (a colgajo) se debe suturar si está viable (siempre en la cara). Si es total no se debe suturar a
no ser que se convierta en injerto de piel.
5. Penetrante o punzantes: evaluar daño profundo especialmente de cavidades (abdomen, tórax).
6. Complejas: Manejo por especialista urgente.
7. Mordida por animales: Inmunización antirrábica y antitetánica según normas MINSAL; cerrar por 2º intención o por
1º retardada, salvo en cara (cierre primario después de aseo quirúrgico); considerar antibioterapia en lesiones muy
contaminadas y siempre en cara o zonas especiales (pliegues, genitales, manos), el antibiótico recomendado es
amoxicilina más ácido clavulánico (cubre Pasteurella Multocida, germen más frecuente).
8. Contaminada: La mayoría de las heridas agudas pueden cerrarse adecuadamente después de un adecuado aseo
quirúrgico (excepciones: heridas con inóculo bacteriano importante (mordeduras humanas), más de 24 horas de la
herida (relativo), heridas contusas y avulsivas extensas, uso de corticoides). El uso de antibióticos sistémicos y
locales debe basarse en la sospecha de infección por repercusión general o signos locales y se debe evitar su uso en
forma indiscriminada.

2. De cicatrización:
En el cuidado de una cicatriz SIEMPRE se deben indicar 3 cosas fundamentales:
1. Compresión: Si la cicatriz es pequeña se puede hacer con tela de papel micropore (Marca: 3M) y si es muy
grande (Ej: Quemados) indicar un sistema elasto-compresivo. La silicona también puede ayudar, sin embargo
tiene un alto costo monetario y no se recomienda en todos los pacientes, su uso sólo se justifica en cicatrices que
al mes de evolución comienzan a levantarse y ensancharse.
2. Protección UV.
3. Lubricación: se puede obtener con la aplicación de bloqueador solar del punto anterior, crema de baba de
caracol, de aloe vera, de rosa mosqueta, etc.
Resumen del manejo de una herida y su cicatrización:
1. Suturar la herida.
2. A los 5-7 días retirar los puntos si es en cara, a los 7 días si es en otro lugar, e indicar compresión, protección UV y
lubricación. Citar a control al mes.
3. Control del primer mes: Tiempo suficiente para poder evaluar cómo será la evolución de la cicatriz. Si ésta ha comenzado a
levantarse y ensancharse indicar el uso de silicona. Citar a control al tercer mes.
4. Control del tercer mes: Evaluar la evolución de la cicatriz. Si el proceso esperar hasta que se cumplan los 6 meses y
tranquilizar al paciente, explicándole el hecho de que la cicatriz aún está en la etapa de maduración y que el tiempo
habitualmente mejora la cicatriz.
NUNCA REALIZAR RETOQUES EN UNA CICATRIZ SI AÚN NO HAN PASADO 3-6 MESES DEL INICIO DEL PROCESO
DE CICATRIZACIÓN.

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En el estudio del paper titulado Scar Redness in Humans: How Long Does It Persist after Incisional and Excisional
Wounding? se concluyó que el enrojecimiento de una cicatriz se desvanece en un promedio de 7 meses. Esto es
influenciado por el tipo y la posición de la herida: el enrojecimiento por incisiones se desvanece significativamente
más rápido que en las excisiones y también se observaron diferencias significativas entre las insiciones hechas
anterior y posteriormente.
Los autores defienden el uso del término “rubor persistente” para describir el enrojecimiento fisiológico de una
cicatriz normal, ya que ésta madura más allá del primer mes. Es importante tener en cuenta que es un proceso que no
implica inflamación.

CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

Los conocimientos actuales no permiten conocer a cabalidad el proceso de cicatrización normal. Por este motivo, el
proceso de cicatrización patológico es aún menos comprendido: esto se ve reflejado principalmente en los múltiples
tratamientos existentes con efectividad variable como veremos a continuación. Un proceso de cicatrización anormal es
aquél que no devuelve la integridad anatómica, funcional y/o estética de la piel y abarca un espectro que va desde la
falta de cicatrización hasta la producción excesiva de cicatriz.

 Tipos de cicatrización patológica:

1. Insuficiente:
Devuelve la integridad anatómica, pero no funcional y que por lo tanto recurre (cicatriz inestable), o no devuelve la
integridad anatómica ni la funcional (herida crónica).
Su etiología es desconocida y los mecanismos involucrados más destacados son: perpetuación de la fase
inflamatoria, aumento de células senescentes, déficit de factores de crecimiento, desbalance entre degradación y
síntesis (a favor de la degradación).
Las causas más frecuentes son las úlceras por presión, úlceras vasculares
(arteriales y venosas) y metabólicas (pie diabético). El resto es debido a causas
infecciosas, inflamatorias, hematológicas, neoplásicas, radiación,
congelamiento, facticia o tratamientos inadecuados. Se ve comúnmente en los
pacientes quemados que pasan por el proceso de epitelización, sin embargo
esa “nueva piel” es más frágil, por lo tanto se generan úlceras recurrentes.
También se ve en las heridas ubicadas en la rodilla, que demoran un tiempo
más largo en cicatrizar ya que se produce una zona de inestabilidad de la
cicatriz y se abre constantemente con el movimiento.
Su evaluación general está orientada a la búsqueda de factores deletéreos para el proceso de cicatrización que sean
modificables o controlables (tanto sistémicos como locales).
Las opciones terapéuticas tienen como objetivo intentar el cierre o la cobertura cutánea definitiva. Algunas opciones
son la cirugía (injertos, colgajos, sustitutos dérmicos), drogas, compresión elástica, terapia hiperbárica, factores de
crecimiento, cierre asistido con presión negativa y curaciones entre otras.

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2. Excesiva:
Es aquélla que genera una sobreproducción de cicatriz producto de un desbalance entre síntesis y degradación de la
matriz extracelular.
Al evaluar una cicatriz excesiva se deben considerar los antecedentes de la herida original y síntomas, y además se
debe poner especial énfasis en su inspección y palpación.
Existen 3 tipos:
1. Queloide: No sigue el mismo patrón de evolución, estabilización e involución de la cicatriz normal o hipertrófica.
Se puede desarrollar directamente después de un evento inicial o algunos años más tarde, derivada de una cicatriz
madura, aunque también pueden ocurrir como lesiones espontáneas.
En relación a su histología se observa una epidermis sin mayores cambios. Los
queratinocitos se observan en una disposición normal, con núcleos bien teñidos. La
dermis papilar muestra signos de atrofia y el límite con la dermis reticular está
poco definido. Se observan amplios paquetes de fibras colágenas de diferente
grosor y orientación irregular, que tienden a formar nódulos que son
rodeados por tejido conectivo dando un aspecto de cápsula septada. En la
porción central de los nódulos puede haber hialinización. Se pueden observar
muchas células en la dermis reticular, especialmente fibroblastos activados,
mastocitos y capilares pequeños. No existen folículos pilosos ni tejido elástico y los conductos sudoríparos se
encuentran más profundos en la dermis.
Clínicamente, la incidencia de la cicatrización queloide aumenta con el aumento en la pigmentación de la piel
determinada por la raza. Debe notarse que los queloides no han sido reportados en albinos de cualquier raza,
sugiriendo un rol potencial de la melanina y/o melanocitos en la cicatrización.
Ejemplos comunes de este tipo de cicatriz es la que se da posterior a la vacuna de la BCG, después de apretar
una espinilla en el tórax y luego de instalarse un piercing en la oreja.
2. Cicatriz hipertrófica: Después de que una lesión inicia, el proceso de curación de
heridas comienza como una cicatrización normal, pero la acumulación de matriz de
reparación sigue un curso más prolongado con el aumento de anormalidad
morfológica y bioquímica. Aunque la cicatriz hipertrófica sigue un ciclo similar al
de la cicatriz normal, el curso de tiempo es considerablemente prolongado y los
efectos adversos de la cicatriz en función y forma, particularmente causada por la
contracción, son significativamente peores que los de las cicatrices normales.
Su histología se caracteriza porque se pueden observar espirales de tejido fibroso
inmaduro de la dermis. Se evidencian áreas focales de colágeno maduro mezcladas
con zonas de estroma mixoídeo.

Factor Cicatriz Hipertrófica Queloide

Incidencia general Más común Menos común
Genética Baja incidencia familiar Componente hereditario
Raza Sin clara relación Más frecuente en negros
Sexo Sin predilección Mujeres > Hombres
Edad Cualquiera, pero más frecuente Más común entre 10 y 30 años
menores de 20 años

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Bordes Respeta los bordes de la herida No respeta los bordes de la herida

Historia natural Aparece en forma precoz luego de Aparece meses o más tiempo
la herida después de producida la herida
Ubicación En superficies flexoras o extensoras Tórax anterior, hombros y auricular
Microscopía Sin sustancia amorfa Sustancia amorfa pericelular
Factores etiológicos Tensión y tiempo en cierre de Posible fenómeno autoinmune
defecto
Fibroblastos Normales, bajo número de mitosis y Con alto número de mitosis, baja
se detiene en el tiempo apoptosis y presencia de formación
de ellos hasta 10 años después de la
noxa
Orientación de fibras colágenas Onduladas, pero paralelas a la Al azar en relación con la
epidermis epidermis.
Células en histología Bajo número de células Mastocitos, fibroblastos, linfocitos
inflamatorias en alto número
Tratamiento Multimodal, pero suele tener mejor Multimodal, escasa respuesta y alta
respuesta y menos recidiva tasa de recidiva.
Cirugía Mejora Empeora
*Pregunta de prueba.

3. Contractura: Contracción excesiva de una cicatriz sobre una articulación o zona

móvil (Ej: cuello, axila). No es heredable ni tiene relación con alguna raza específica,
la frecuencia en ambos sexos es desconocida y puede ocurrir a cualquier edad. Al
inspeccionar los bordes se observa una cicatriz contraída. Aparece pronto después de
la cirugía y no cura con el tiempo. Se dice que en su etiología intervienen factores
como la ubicación y extensión de la cicatriz y la presencia excesiva de
miofibrobastos. La cirugía corrige completamente este defecto.

En relación al tratamiento de una cicatriz excesiva se debe tener en cuenta que dependerá de la intensidad de la
cicatrización excesiva (va ser menos intensa en cicatrices hipertróficas que en queloides), que debe iniciarse una vez
terminada la fase de remodelación (lo que ocurre entre los 6 meses y 1 año de evolución de la cicatriz), que será un
tratamiento prolongado y que tiene una alta tasa de recurrencia, y por último, que se han descrito muchos tratamientos,
pero ninguno 100% efectivo, por lo tanto se recomienda la combinación de 2, 3 ó 4 modalidades para mejorar los
resultados.

Tratamiento Administración Resultados RAM

Cirugía (Cx) Escisión extra o intra- Recurrencia monoterapia Infección, dehiscencia,
lesional 45-100%, con corticoides serosa
50%, con RT 10%
Silicona Planchas o gel. Usar 18-24 Aplana y ablanda 60%. Sin RAM a exceción de
h/d por min. 3 meses Con Cx, P o corticoides leve eritema local
aumenta al 80%

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CLASE N°2: HERIDAS Y CICATRIZACIÓN NORMAL Y PATOLÓGICA
CIRUGÍA PLÁSTICA | CLÍNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRÚRGICOS II | MEDICINA | 2015
DR. SERGIO REYES JARAMILLO

Presión (P) Sistema elasto- Aplana y ablanda 65-75%. Incomodidad, isquemia

compresivos (SEC) 18-24 Cx, P o corticoides
h/d por 4-6 meses aumenta al 80%
Corticoides Intra o sublesional. Indep. Éxito 50-100%. Atrofia cutánea,
Del tipo de corticoide. 1 Recurrencia 9-50%. Con hipopigmentación,
apl./sem por 4-6 veces. Cx, P o silicona llega al telangectasias, necrosis y
80% úlceras
Radioterapia (RT) Externa (convencional) RT externa éxito 10-96%. Carcinogénesis?
Interna o local (iridium) RT interna éxito 25-100%, Alteraciones del
con Cx 76% crecimiento en el niño
Láser Quema por absorción de Recurrencia >60%. Láser Dolor, eritema
luz que va a depender del extrapulsado éxito 57-83%
tipo de láser
Crioterapia Quema por frío Éxito 51-76% con dos o Dolor, hipo o
más aplicaciones hiperpigmentación, atrofia
cutánea

Los queloides se pueden tratar con corticoides intralesionales y láminas de silicona. Como última opción se puede utilizar
la Radioterapia: se extirpa la cicatriz de forma intralesional (iridium) y posterior a esto queda plana y roja, pero disminuye
notablemente su tamaño. NUNCA SE DEBEN OPERAR, ya que la posibilidad de que ocurra una recidiva con peor
resultado estético es mayor al 90%.
Las contracturas no siguen los mismos principios de tratamiento. Requieren de cirugía (zetoplastias u otros colgajos) y
cuidados habituales de heridas postoperatorias para su tratamiento.

 Complicaciones de la cicatriz: (Pregunta de prueba).

1. Hiperpigmentación.
2. Hipopigmentación.
3. Retracción.
4. Cicatriz ancha: Se puede producir si al suturar una herida posteriormente se produce una dehiscencia y por lo
tanto termina cicatrizando por segunda intención. No se debe confundir con el queloide.
5. Cicatriz deprimida.
6. Ulceración: Se produce una úlcera en una cicatriz formada hace muchos años, lo que habitualmente se llama
“úlcera de Marjolin”: significa la transformación maligna de úlceras crónicas, tractos sinusoidales y cicatrices de
quemaduras. Las neoplasias más frecuentemente producidas son los carcinomas espinocelulares. Por lo tanto, si
un paciente consulta con este cuadro, se debe pensar un cáncer hasta que se demuestre lo contrario.
7. Cicatriz hipertrófica.
8. Queloide.

Hiperpigmentación
Retracción

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