Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dinas Pendidikan & Kebudayaan

Formulir Verifikasi PPDB Online

Tahun Pelajaran 2022/2023
Jalur Pendaftaran : PRESTASI NON AKADEMIK

Sekolah Tujuan : Tanggal :

Identitas Calon Peserta Didik (harap ditulis dengan huruf cetak) ***diisi oleh calon peserta didik

NAMA LENGKAP :

NISN : NIK :

ALAMAT :

Kelengkapan Dokumen Berkas Persyaratan (harap dicentang pada kolom yang tersedia) ***dicentang oleh Petugas Verifikator Sekolah

Buku Rapor : Ada Tidak Ada Piagam / Sertifikat : Ada Tidak Ada
Khusus pendaftar jalur prestasi non akademik

Ijazah/Surat Ket. Lulus : Ada Tidak Ada Surat Pernyataan Bebas Narkoba : Ada Tidak Ada

Biodata Calon Peserta Didik (harap dicentang pada kolom yang tersedia) ***dicentang oleh Petugas Verifikator Sekolah

NISN : Sesuai Tidak Sesuai NIK : Sesuai Tidak Sesuai Tgl Lahir : Sesuai Tidak Sesuai

Data Nilai Rapor Peserta Didik (harap dicentang pada kolom yang tersedia) ***dicentang oleh Petugas Verifikator Sekolah

Bahasa Inggris : Sesuai Tidak Sesuai IPA (Ilmu Pengetuahuan Alam) : Sesuai Tidak Sesuai

Bahasa Indonesia : Sesuai Tidak Sesuai Matematika : Sesuai Tidak Sesuai

Data Pendukung Calon Peserta Didik (harap dicentang pada kolom yang tersedia) ***dicentang oleh Petugas Verifikator Sekolah

Piagam / Sertifikat : Sesuai Tidak Sesuai Prestasi non akademik merupakan prestasi tertinggi untuk masing-masing kategori tingkatan
Khusus pendaftar jalur prestasi non akademik (prestasi internasional, nasional, provinsi maupun kab/kota)

Keterangan :

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas dokumen persyaratan pendaftaran PPDB yang
saya ajukan adalah benar dan telah diperiksa serta disahkan oleh verifikator sekolah. Jika dikemudian
hari ditemukan/terbukti bahwa segala dokumen persyaratan yang saya ajukan ini ternyata tidak
benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya bertanggung jawab untuk diproses sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku dan jika saya diterima pada PPDB Provinsi NTB Tahun Pelajaran
2022/2023, saya siap untuk dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Calon Peserta Didik Verifikator Sekolah

........................................................................ ........................................................................
Nama Lengkap Calon Peserta Didik Nama Lengkap Verifikator Sekolah