Nódulo Tiroideo

PROF. DR. RODNEY

DIAZ

UPE CDE
DEFINICION

• BOCIO: Aumento de tamaño de la glándula tiroides

de cualquier causa.

• NODULO TIROIDEO: Aumento de tamaño focal en la

glándula tiroides y que se distingue del resto del
parėnquima; se diagnostica mediante la palpación o
ecografía. Puede ser uninodular o multinodular.

• INCIDENTALOMA TIROIDEO: Nódulo(s) encontrados

como hallazgo en estudios de imágenes no tiroideos
(doppler carotídeo, TAC torácico, etc.)
 El hallazgo de un nódulo tiroideo
plantea siempre la posibilidad de malignidad!!!

OBJETIVO FUNDAMENTAL:
Determinar su benignidad o malignidad
ETIOPATOGENIA

• MULTIFACTORIAL!!!
• Estimulantes de células foliculares:
- TSH (más importante)
- IGF-1
- Factor crecimiento fibroblastos
• Factores genéticos.
• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,
ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc.
• Embarazo.
 El hallazgo de un nódulo tiroideo
plantea siempre la posibilidad de malignidad!!!

OBJETIVO FUNDAMENTAL:
Determinar su benignidad o malignidad
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• De origen extratiroideo:
– Quiste del conducto tirogloso.
– Higroma quístico.
– Quiste paratiroideo.
– Enfermedad metastásica.
– Aneurismas.
– Adenomegalias.
– Adenoma paratiroideo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• De origen tiroideo benigno:
– Adenoma autónomo
funcionante.
– Bocio multinodular.
– Tiroiditis localizada (aguda
o subaguda).
– Tiroiditis de Hashimoto.
– Quiste tiroideo (simple o
hemorrágico).
– Crecimiento compensado
después de
hemitiroidectomía.
– Hemiagenesia tiroidea.
• De origen tiroideo maligno:
– Carcinoma papilar.
– Carcinoma folicular.
– Carcinoma de células de
Hürtle.
– Carcinoma medular.
– Carcinoma anaplásico
– Linfomas primarios de
tiroides.
– Lesiones metastásicas a
tiroides.
EVALUACION CLINICA

• La presentación clínica usual → masa asintomática!!

• El examen clínico debe valorar las características del

nódulo:
- Tamaño - Movilidad
- Consistencia - Adherencia
- Unico o Múltiple - Dolor

• Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario,

dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto
de la glándula. El riesgo no es mayor que en nódulos solitarios de
BMN.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
1º Hacer una valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión
ORIGEN BENIGNO:
• Historia familiar de nódulo
tiroideo benigno o bocio.
• Historia familiar de tiroiditis de
Hashimoto o enfermedad
tiroidea autoinmune.
• Síntomas de hipo o
hipertiroidismo.
• Dolor o hipersensibilidad
asociado al nódulo.
• Bocio multinodular sin un
nódulo dominante.
ORIGEN MALIGNO:
• Edad <20 o >60 años.
• Sexo masculino (♂ 2:1 ♀).
• Crecimiento rápido.
• Síntomas compresivos: disfonía,
disfagia, hemoptisis.
• Historia de radiación externa
durante la infancia o
adolescencia
• Presencia de linfadenopatía
cervical.
• Historia previa de cáncer
tiroideo.
• Nódulos firmes, duros,
irregulares
• Historia familiar de NEM-2,
poliposis colónica familiar, Sd
Gardner, Enf Cowden.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
2º- Conocer es estado funcional de la glándula:

TSH - T4 Libre

• Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.

• Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.

• Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía!

Nota: Muchos expertos recomiendan continuar con el estudio

diagnóstico del nódulo tiroideo independientemente del estado
funcional de la glándula!
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
3º. Estudio Ecográfico.

• Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):

- Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen
- Número - Composición
- Flujo vascular

• Características ecográficas asociadas a malignidad:

- Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.
- Contornos irregulares/microlobulado.
- Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).
- Hipoecogenicidad.

• Estas características son importantes para apoyar el manejo

quirúrgico cuando no hay un diagnóstico en repetidas citologias!
 ECOGRAFIA
Otras aplicaciones
• Cuando se busca incrementar la precisión de una PAAF,
principalmente en nódulos no palpables o pequenos y en ganglios
cervicales sospechosos.

• Seguimiento de un nódulo: tamaño y magnitud de los cambios.

• Detectar tumores recurrentes en pacientes operados por carcinoma

tiroideo.

• Estudios tiroideos: relación volumen tiroideo/ingesta yodo o en

expuestos a radiacion.

• Como guia en el tto de nódulos con fotocoagulación láser.

• Elastografía.
 CTA
Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:

– Benignas 70%
– Malignas 5%
– Sospechosas 10%
– No diagnósticas 10-20%

Sensibilidad 83% Especificidad 92%

Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%

Tumor de células de Hürtle

Núcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo
 NORMAL BMN TOXICO

NODULO FRIO
BMN RETROESTERNAL NODULO TOXICO
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
5º. Citología tiroidea por aspiración -CTA, PAAF-

• El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y

maligno.
• Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.
• Método confiable y seguro.
• La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados
directamente.
• El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del
material obtenido, disminuyendo el número de muestras
inadecuadas a menos del 5%.
 INCIDENTALOMA TIROIDEO

• Definición:
– Tumor inesperado, asintomático, descubierto durante un estudio de
imagen no relacionado.

• Epidemiología:
– 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos encontrados de esta
forma.
– Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-2,3%.

• Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la

multiplicidad de los nódulos.
 TRATAMIENTO

• Las opciones terapéuticas dependerán de:

– El estado funcional
– Resultado citológico (primordialmente).

• Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +

disección ganglionar +
radioyodo +
terapia de sustitución.

• Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía +

biopsia transoperatoria o
Tiroidectomía subtotal.
 CTA

CA PAPILAR (tec pap)

Abundancia celular con tendencia a agrupacion, grupos sincitiales densos.
 CTA

Categorías diagnósticas de CTA (ATA):

1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin

células foliculares o con pocas células.
2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de
Hashimoto, quiste, tiroiditis.
3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren
una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un
diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de
Hürtle y tumores papilares atípicos).
4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario
(metastásico).
 CTA
Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:

– Benignas 70%
– Malignas 5%
– Sospechosas 10%
– No diagnósticas 10-20%

Sensibilidad 83% Especificidad 92%

Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%

Tumor de células de Hürtle

Núcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo
 CTA

• Principal dilema: categoría “sospecho” o “indeterminado”!!

– Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.

– 50-75% son benignos.

• Resultados promisorios:
– Galectina-3
– HBME-1
– Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.
 CTA

Se repetirá CTA en los siguientes casos:

• Si la lesión continúa creciendo o no disminuye de tamaño con el
tratamiento supresivo con hormonas tiroideas.
• Cuando se presentan nuevas manifestaciones clínicas que sugieren
posibilidad de malignidad.
• Cuando el diagnóstico citológico previo fue indeterminado o
insatisfactorio.
• Cuando el material fue insuficiente para el diagnóstico citológico.
 CTA

Indicaciones para CTA guiada por ecografía:

• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con
mayor masa muscular.
• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos
sanguíneos.
• Nódulos muy pequeños no palpables.
• Incidentalomas en población de riesgo.
• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA
previa que no fue diagnóstica.
• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio
multinodular.
• Linfadenopatía no palpable.
• Aspiraciones previas no diagnósticas.
• PREFERENTE:
– Nódulo Tiroideo o BMN con datos clínicos de riesgo:
• Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
• Antecedente personal de exposición a radioterapia.
• Palpación de adenopatías laterocervicales sospechosas.
• Palpación de nódulo duro, firme, adherido a tejido subyacente.

• NORMAL:
– Nódulo tiroideo o BMN sin datos clínicos de riesgo ni
hiperfunción tiroidea.
– Bocio difuso, con TSH normal si:
• Síntomas compresivos
• Bocio grado II/III
 Tras Alta por Endocrinología, se remitirá para
Control por Atención Primaria

Si Micronódulos Tiroideos Si Nódulo Tiroideo benigno

Quísticos con normo o y de tamaño estable
hipofunción

Ecografía Tiroidea en Ecografía Tiroidea en

18 meses. 3 años
GRACIAS!!!
 SITUACIONES ESPECIALES

BOCIO MULTINODULAR

• Los nódulos pueden variar de forma considerable de

tamaño, forma y función.
• Puede desarrollar hipertiroidismo subclínico o BMN
tóxico.
• Un BMN con nódulo dominante e hipofuncional el riesgo
de malignidad es similar al del nódulo solitario.
BOCIO MULTINODULAR

• Definir el estado funcional:

– Evaluación clínica y perfil tiroideo.
– Realizar gammagrafía

• Descartar malignidad:
– Indicación de PAAF:
• Nódulos dominantes > 10mm y/o hipofuncionantes.
• Características ecográficas sospechosas de malignidad.
BOCIO MULTINODULAR - OPCIONES TERAPEUTICAS

• Asintomático –Eutiroideo-:
– Dosis supresiva con levotiroxina.
– Inyección percutánea de etanol.
– Ablación percutánea con láser.

• Síntomas obstructivos o problema estético:

– Radioyodo.
– Tiroidectomía subtotal.

• BMN tóxico/hipertiroidismo subclínico:

– Drogas antitiroideas.
– Radioyodo.
– Tiroidectomía subtotal.
 NODULO TIROIDEO EN EL EMBARAZO

• El abordaje diagnóstico debe ser el mismo, salvo por estudios de

medicina nuclear.

• Debe realizarse perfil tiroideo e iniciar reemplazo hormonal si se

demuestra hipotiroidismo.

• En caso necesario, se puede someter a cirugía en el segundo trimestre;

en etapas posteriores es deseable esperar hasta después del
nacimiento.

• Se recomienda iniciar tratamiento supresivo de TSH si se decide

posponer la cirugía hasta el puerperio.

• Evitar radioyodo en embarazo y lactancia; y debe evitarse el embarazo

durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que lo han recibido.
Detección clínica de Nódulo Tiroideo o
Bocio Multinodular en Atención Primaria

Pedir TSH

Derivar a Consulta de Endocrinología

Preferente Normal
• PREFERENTE:
– Nódulo Tiroideo o BMN con datos clínicos de riesgo:
• Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
• Antecedente personal de exposición a radioterapia.
• Palpación de adenopatías laterocervicales sospechosas.
• Palpación de nódulo duro, firme, adherido a tejido subyacente.

• NORMAL:
– Nódulo tiroideo o BMN sin datos clínicos de riesgo ni
hiperfunción tiroidea.
– Bocio difuso, con TSH normal si:
• Síntomas compresivos
• Bocio grado II/III
 Tras Alta por Endocrinología, se remitirá para
Control por Atención Primaria

Si Micronódulos Tiroideos Si Nódulo Tiroideo benigno

Quísticos con normo o y de tamaño estable
hipofunción

Ecografía Tiroidea en Ecografía Tiroidea en

18 meses. 3 años
• Si durante el seguimiento ecográfico por Atención
Primaria se detectara un crecimiento significativo del
nódulo (mayor del 50% en el volumen o de un 20% en al
menos 2 de sus dimensiones, con un aumento mínimo
de 2mm en su porción sólida en casos de nódulos
mixtos) se remitirá de nuevo a la Consulta de
Endocrinología para repetir PAAF.
GRACIAS!!!