GUDEP 01.003 – 01.

004
PANGKALAN SMPN 1 NUNUKAN
KWARAN RANTING NUNUKAN
Jln. Iskandar Muda RT. 30 Nunukan, 77422 Kab. NunukanTelp./Fax. 0556-21736
Website : www.smpn1nunukan.sch.id E-Mail smpn1.nnk@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Joselyn Cabulong, S.Pd

Alamat : Jln. Agus Salim RT.06 Nunukan Tengah

No HP : 0852 4764 4395

Merupakan orang tua dari :

Nama :

NISN :

Tempat/Tanggal lahir :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini mengizinkan /tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti Lomba Tingkat II (LT II) pramuka
penggalang akan dilaksanakan pada tanggal 18-19 November 2022 di Bumi perkemahan Lisa Café
Selisun Nunukan Selatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Nunukan, 14 November 2022

Orang tua/wali

Joselyn Cabulong,S.Pd