Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim

Unit yang Diaudit : Unit Tata Usaha Puskesmas Perawatan Subaim

Auditor : Rolina Aguli
Waktu pelaksanaan : 18 Juni 2018
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya

Standar Akreditasi Tata Usaha

1. Apakah ada bukti hasil identifikasi kebutuhan

1.1.1.1 masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau Ya
kegiatan lain ?

2. Apakah penyusunan PTP sesuai dengan

1.1.1.4 Ya
kebutuhan masyarakat ?

1.1.1.5 3. Apakah dilakukan rapat Tim penyusun PTP ? Ya

4. Apakah perencanaan dan pelaksanaan

1.1.4 operasional puskesmas tersusun dalam RUK dan Ya
RPK ?

5. Apakah dilakukan peningkatan kompetensi

Indikator Mutu UKP pegawai dengan pelatihan minimal 10 pegawai
setiap tahun ?

6. Apakah Puskesmas membuat rencana kerja

bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai
tugas, wewenang dan tanggung jawab nya ?

7. Apakah ada pembinaan petugas dengan cara

penilaian DP3, pemberian penghargaan,
kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi ?
smas Perawatan Subaim

Fakta Lapangan
Temuan Audit Rekomendasi Audit
Tidak

 Buatkan permintaan
pelatihan peningkatan
Tidak
kompotensi pegawai di
dinas kesehatan

Tidak Tidak semuanya

 Berikan pembinaan atau

Tidak penghargaan kepada
petugas
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Suba
Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan Puskesmas Perawatan Subai
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Bendahara
Keuangan

1. Apakah ada buku/catatan

administrasi keuangan (buku
Manajemen
kas yang berisi : uang masuk
Operasional Ya
dan uang keluar berdasarkan
Puskesmas
kegiatan dan sumber
anggaran ) ?

2. Apakah dibuat catatan

bulanan uang masuk-keluar Ya
dalam buku kas ?

3. Apakah Kepala Puskesmas

memeriksa laporan keuangan Ya
secara berkala ?

4. Apakah ada laporan

pertanggungjawaban
keuangan program meliputi
Tidak
sisa dana tahun lalu, total
dana tahun berjalan, biaya
pelkes yang dikeluarkan ?
nal Puskesmas Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Buatkan Laporan Keuangan Program

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim

: Bendahara Barang Puskesmas Perawatan

Unit yang Diaudit
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Temuan Audit
Ya Tidak
Bendahara
Standar Akreditasi
Barang

1. Apakah ada daftar

8.6.2.1 inventaris peralatan klinis Ya
?

2. Apakah ada
penanggung jawab
8.6.2.2 pengelolaan alat dan Ya
kalibrasi yang dilakukan
secara teratur ?

3. Apakah ada
monitoring peralatan, uji
8.6.2.3 Tidak
fungsi, dan perawatan
secara rutin ?

4. Apakah hasil
8.6.2.4 pemantauan Ya
didokumentasikan ?

5. Apakah ada prosedur

penggantian dan
8.6.2.5 Ya
perbaikan alat yang
rusak ?
mas Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

Buatkan surat monitoring peralatan usi

fungsi di dinas kesehatan
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawata
Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran Puskesmas Perawatan Subaim
: 1.drg. Putri Rahayu
Auditor
2. Sulistiyani,Amd.Keb
Waktu pelaksanaan : 1 Agustus 2018
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Standar
Pendaftaran
Akreditasi

1. Apakah tersedia prosedur

7.1.1.1 Tidak
pendaftaran?

2. Apakah tersedia bagan alur

7.1.1.2 Tidak
pendaftaran?

3. Apakah petugas melaksanakan

7.1.1.3 Tidak
pendaftaran sesuai prosedur?

4. Apakah tersedia informasi di tempat

7.1.2.1 Tidak
pendaftaran?

5. Apakah pasien memperoleh informasi

7.1.2.2 Ya
pendaftaran sesuai yang dibutuhkan?

6. Apakah petugas sesuai dengan

7.1.3.4 Ya
kompetensi yang dipersyaratkan?

7. Apakah ada upaya mengatasi

7.1.5.2 Tidak
hambatan atau keluhan pelanggan?

8. Apakah waktu tunggu pendaftaran

Indikator Mutu pasien lama yang membawa kartu
Ya
UKP kurang dari 10 menit (mulai dari diterima
pasien sampai RM di poli )?

Indikator Mutu
9. Apakah pernah terjadi salah
Sasaran
identifikasi pasien di tempat Ya
Keselamatan
pendaftaran ?
Pasien
al Puskesmas Perawatan Subai

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Tolong di siapkan SOP dan di harapkan

SOP ada di PJ RM
bekerja sesuai SOP bulan depan di tinjau lagi

 Buat bagan Alur pendaftaran biar di pahami

oleh pasien

 Buat SOP pendaftaran

Belum di berikan pada pasien, hanya

djelaskan saja, dan penjelasan baru di  Buat leaflet tentang informasi-informasi yang
lakukan 2x karena terbentur pekerjaan ada di puskesmas
yang banyak

Memberikan informasi secara langsung  Di sediakan leaflet di loket pendaftaran untuk
tapi belum rutin di bagikan pada pasien

RM belum sesuai

 Memberikan penjelasan yang baik dan benar

apabila ada keluhan

Salah menuliskan nama dan jenis

 Harap teliti dalam mengidentifikasi pasien
kelamin
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Suba
Unit yang Diaudit : Poli Umum Puskesmas Perawatan Subaim
: 1. Drg. Putri Rahayu
Auditor
2. Sulistiyani
Waktu pelaksanaan : 6 Agustus 2018
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Poli Umum/BP

Standar 1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan

Akreditasi oleh dokter/ perawat yang terlatih?

2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan

jumlah pasien?

3. Apakah ada kejelasan pendelegasian

kewenangan secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangan)?

4. Apakah petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang memadai?

5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan

memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien?

6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas?

7. Apakah rencana layanan setiap pasien

dibuat ?

8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap

(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?

9.  Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi tentang tindakan medis?

10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan

medis?
11. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan?

12. Apakah ada prosedur mempersiapkan

pasien/ keluarga untuk dirujuk?
13. Apakah ada komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan?

14. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien

BP umum ?

15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk

bertanya atau berkonsultasi dengan dokter ?

16. Apakah privasi pasien terjaga saat

dilakukan pemeriksaan ?

17. Apakah keluhan dan keadaan pasien

ditanggapi oleh pemeriksa ?
18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di
Poli umum ?
mas Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subai
Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi Puskesmas Perawatan Subaim
: 1. Drg. Putri Rahayu
Auditor
2. Sulistiyani,Amd.keb
Waktu pelaksanaan :
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Poli Gigi
Standar 1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh
Akreditasi dokter gigi/perawat gigi yang terlatih?

2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai

dengan jumlah pasien?

3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan

memadai untuk melakukan pelayanan kesehatan
gigi ?

4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas?

Indikator 5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena

Mutu UKP reaksi anastesi ?
6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter
Indikator gigi?
Mutu
Sasaran 7. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
Keselamata
n Pasien 8. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk
pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ?

9. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan

pemeriksaan ?

10. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi

oleh pemeriksa ?

11. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya

atau berkonsultasi dengan dokter ?

12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap

(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?

13.  Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi tentang tindakan medis?
14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan
medis?
 15. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli
Gigi ?

16. Apakah pernah dilakukan tindakan pembedahan

minor (jika ada apakah dilakukan sesuai
prosedur ) ?

17. Apakah tersedia set alat diagnostik steril

sebelum pelayanan ?

18. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama

berada di Poli Gigi ?

19. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi

?
20. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan
sesuai prosedur ?
21. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
tersedia di ruangan ?
22. Apakah wadah peralatan tajam (safety box)
layanan Poli Gigi di Puskesmas : Pencegahan Infeksi
digunakan dengan benar ?
23. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
24. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan
proses DTT dilakukan dengan benar ?
mas Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Sub
Unit yang Diaudit : Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Perawatan Subaim
: 1. Drg.Putri Rahayu
Auditor
2. Sulistiyani
Waktu pelaksanaan : 30 Juli 2018
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan
Ya
KIA

1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara

terfokus pada asuhan antenatal (ruangan yang
memadai, peralatan yang siap digunakan,
anamnesa dan pengkajian data, pemeriksaan
fisik, penkes dan konseling, perencanaan
persalinan dan evaluasi asuhan dan
Indikator Mutu merencanakan kunjungan selanjutnya )?
Pelayanan Klinis
KIA-KB Standar
Kinerja Pelayanan 2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab
Kesehatan Ibu dan (goldar, Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS
Anak di Puskesmas : dan IMS ?
Asuhan Antenatal
terfokus
3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?

1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi

anak ?

2. Apakah pemberian imunisasi pada anak

dengan suntik sesuai prosedur ?

3. Apakah pemberian imunisasi pada anak

dengan metode oral sesuai prosedur ?

Standar Kinerja 4. Apakah petugas memberikan penyuluhan

Pelayanan kepada pasien mengenai tujuan vaksinasi, efek
Kesehatan Ibu dan samping dan cara menanganinya, jadwal
Anak di Puskesmas : imunisasi selanjutnya ?
Imunisasi Anak
5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
 6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin
sudah tepat ?
1. Apakah ruangan yang digunakan untuk
konseling KB sudah memadai ?
2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan
siap pakai untuk pelayanan KB ?

3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai

memadai untuk memberikan pelayanan KB ?

4. Apakah petugas menggunakan keterampilan

interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan
pasien ?

5. Apakah petugas memberikan informasi

Standar Kinerja tentang metode kontrasepsi yang tersedia di
Pelayanan Puskesmas ?
Kesehatan Ibu dan
Anak di Puskesmas :
Pelayanan Keluarga 6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan
Berencana, Indikator KB baru dan ganti cara menggunakan ABPK ?
Mutu UKP
7. Apakah petugas memberikan pelayanan
kontrasepsi pil, suntik, implant, AKDR sesuai
prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan
mengenai efek samping dan jadwal kunjungan
ulang ?

9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap

(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?

1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh

dokter/ bidan yang terlatih ?

2. Apakah ada kejelasan pendelegasian

kewenangan secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangan) ?

3. Apakah petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang memadai ?
4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal
Standar Kinerja masalah pada bayi dan bayi ?
Pelayanan
5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya
Kesehatan Ibu dan
umum pada bayi dan anak ?
Anak di Puskesmas :
MTBM dan MTBS, 6. Apakah petugas menggunakan alat bantu
Standar Akreditasi Buku Bagan MTBM dan MTBS dalam
memberikan asuhan ?
Anak di Puskesmas :
MTBM dan MTBS,
Standar Akreditasi

7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter

dalam memberikan asuhan ?

8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap

(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu,
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?

9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan

pelayanan KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi,
buku KIA, KMS, kartu KB ) ?

1. Apakah petugas selalu melakukan cuci

tangan sesuai prosedur ?

2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan

Standar Kinerja infeksi tersedia di ruangan ?
Pelayanan
3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan
Kesehatan Ibu dan
dengan benar ?
Anak di Puskesmas :
Pencegahan Infeksi 4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan
bahan pembersih selalu tersedia ?

5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat

dan proses DTT dilakukan dengan benar ?
Puskesmas Perawatan Subaim

Fakta
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Tidak
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim
Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan (PONED) Puskesmas Perawatan S
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
VK
1. Apakah ada alur pelayanan pasien di
puskesmas mampu PONED ?

2. Apakah jumlah minimal petugas

mencukupi untuk memberikan
pelayanan obstetri emergensi di
Puskesmas (1 dokter dan 1
bidan/shift) ?

3. Apakah petugas memiliki kompetensi

minimal untuk memberikan pelayanan
obstetri emergensi di Puskesmas
(pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?

4. Apakah tim PONED ada selalu ada

24 jam ?

5. Apakah VK sudah sesuai standar ?

6. Apakah peralatan di VK sudah

mancukupi ?

7. Apakah obat-obatan emergensi

selalu tersedia ?
8. Apakah ada SOP pertolongan
persalinan normal ?
9. Apakah petugas terampil melakukan
APN ?
Pedoman 10. Apakah alat yang digunakan sudah
Penyelenggaraan Ya
steril ?
Puskesmas Mampu
PONED, Panduan
Operasional Pelayanan 11. Apakah ada pemeriksaan rutin
Jejaring Sistem kelengkapan peralatan dan obat-obatan
Rujukan ?
Kegawatdaruratan Ibu
dan BBL Puskesmas- 12. Apakah ada SOP penatalaksanaan
Rumah Sakit, Standar kasus emergensi ?
Kinerja Pelayanan
Kesehatan Ibu dan
Anak di
Puskesmas/Puskesmas
PONED, Buku Saku
Pelayanan Kesehatan
Ibu di Fasilitas
 Rujukan
Kegawatdaruratan Ibu
dan BBL Puskesmas-
Rumah Sakit, Standar
Kinerja Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 13. Apakah petugas terampil
Anak di menangani kasus komplikasi pada
Puskesmas/Puskesmas persalinan (KPD, kehamilan kembar,
PONED, Buku Saku Ya
persalinan macet, kontraksi uterus
Pelayanan Kesehatan lemah/hipotonik, malpresentasi), masa
Ibu di Fasilitas nifas dan BBL ?
Kesehatan Dasar dan
Rujukan 14. Apakah petugas melakukan
stabilisasi kasus komplikasi maternal Ya
dan neonatal ?

15. Apakah peralatan penanganan

emergensi masih bisa digunakan
dengan baik dan siap pakai ?

16. Apakah alat penanganan emergensi

disimpan pada tempat yang mudah
dijangkau dalam satu paket dan diberi
label ?

17. Apakah ada jadwal diskusi

mingguan untuk mengkaji kasus resiko
tinggi ?

18. Apakah petugas mengetahui

batasan kewenangan dan kasus-kasus
yang harus drujuk ke RS ?

19. Apakan tersedia transportasi untuk

Ya
rujukan pasien ke rumah sakit ?

20. Apakah alat transportasi rujukan

Ya
tersedia 24 jam ?

21. Apakah ada SOP rujukan ?

22. Apakah sistem rujukan dengan RS

Ya
sudah terbangun ?

23. Apakah tersedia lembar informed

consent, lembar rujukan, lembar Ya
persetujuan/penolakan rujukan ?

24. Apakah ada catatan medik setiap

Ya
pasien ?

25. Apakah petugas selalu melakukan

cuci tangan sesuai prosedur ?

Standar Kinerja
Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak di
Puskesmas :
Pencegahan Infeksi
 26. Apakah peralatan dan bahan
pencegahan infeksi tersedia di
ruangan ?
Standar Kinerja
Pelayanan Kesehatan 27. Apakah wadah peralatan tajam
Ibu dan Anak di digunakan dengan benar ?
Puskesmas :
Pencegahan Infeksi
28. Apakah bahan antiseptik,
desinfektan dan bahan pembersih
selalu tersedia ?

29. Apakah pencucian alat,

dekontaminasi alat dan proses DTT
dilakukan dengan benar ?
s Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

Timnya sudah tidak lengkap, tidak  Mengusulkan penambahan

ada dokternya dokter

Jumlah dokter tidak mencukupi

Belum ada yang pelatihan APN  Mengikuti pelatihan APN

Tidak ada dokter

Jumlah tempat tidur terbatas,  Mengusulkan penambahan

ruangan sempit tempat

Peralatan kurang jumlahnya dan Mengusulkan penambahan

tidak layak lagi jumlah alat tidur

Obat emergensi tidak lengkap Pengadaan obat emergensi

Belum dipasang

Belum menggunakan metode APN

 Pembuatan jadwal
Belum ada jadwal pemeriksaan pemeriksaan paling lambat
1 minggu setelah Audit

Belum pasang
  Mengusulkan penambahan
Alat tidak lengkap
alat

Belum disimpan rapi karena alat

 Melengkapi alat emergensi
belum lengkap

 Membuat jadwal diskusi

Belum ada jadwal diskusi paling lambat 1 minggu
setelah Audit

Memasang kriteria pasien

Belum ada juknis di ruangan rujukan paling lambat 2
bulan setelah Audit 

 Memasang SOP maksimal

Belum di pasang
2 bulan setelah Audit

 Memasang wastafel
Belum ada wastafel maksimal 2 minggu setelah
Audit
  Mengusulkan pengadaan
APN tidak lengkap
APN

 Mengusulkan pengadaan
Tidak ada wadah
wadah

 Mengusulkan pengadaan
Kadang tidak tersedia
bahan

Belum ada bahan desinfeksi ( klorin Mengusulkan pengadaan

) bahan
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawa
Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Perawatan Subaim
: 1. Drg. Putri Rahayu
Auditor
2. Sulistiyani,Amd.Keb
Waktu pelaksanaan : 30 Juli 2018
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya
Standar Akreditasi Laboratorium
1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di
8.1.1.1 Ya
laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan ?
2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
8.1.1.3 Ya
sesuai dengan standar kompetensi ?
3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab
8.1.1.4 Ya
dilakukan oleh petugas yang terlatih ?

8.1.2.8 4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?

5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai

prosedur ?
6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah
8.1.2.9
lab sesuai dengan prosedur ?
7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan
8.1.3.1 Ya
ketentuan yang berlaku ?

8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan

8.1.4.1 Ya
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan ?

9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi

8.1.5.3
ketentuan yang ditetapkan ?

8.1.5.5 10. Apakah semua reagensia diberi label ?

11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila

8.1.6.6
pemeriksaan tidak dilakukan di Puskesmas ?

12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai

8.1.7.2
prosedur ?
13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf
8.1.8.7 Ya
lab ?
14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang
Indikator Mutu UKP Ya
dari 120 menit ?

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di
Pasien lab ?

16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan

Standar Kinerja sesuai prosedur ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan
Anak di Puskesmas
: Pencegahan
Infeksi
 Standar Kinerja
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
Anak di Puskesmas tersedia di ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
Ya
benar ?
nal Puskesmas Perawatan Subaim

Fakta Lapangan
Temuan Audit Rekomendasi Audit
Tidak

 Mengusulkan pengadaan APD yang

Tidak APD belum lengkap disediakan di lab 
belum tersedia

Tidak  Belum ada wastafel  Pengadaan wastafel

Belum ada IPAL dan belum ada pihak  Mengusulkan pengadaan IPAL dan
Tidak
ketiga untuk kelola limbah  MOU ke RS untuk kelola limbah

Tempat penyimpanan Reagen tidak

Tidak  Penambahan lemari kaca
memadai 
 Pemberian label maksimal sebulan
Tidak Reagen belum diberi label 
setelah Audit
 Belum ada karena rujukan hanya di Membuat mekanisme rujukan maksimal
Tidak
lakukan bila reagen habis sebulan setelah Audit 

Tidak Belum ada permintaan kalibrasi   Membuat usulan permintaan kalibrasi

Tidak

Tidak Belum ada wastafel / hand rab  Pengadaan wastafel / hand rab 
Tidak Alat dan bahan belum lengkap  Mengusulkan pengadaan alat dan bahan 
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Marisa
Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Marisa
: 1. Hadijah T. Adam, A.Md.Keb
Auditor
2. Nurhayati Hulubangga
Waktu pelaksanaan : 12 Maret 2019
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek
1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh
8.2.2  Ya
apoteker/ asisten apoteker?
8.2.3.2 2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesua
 Ya

3. Apakah pemberian obat disertai lebel

8.2.3.3 obat yang jelas (nama, dosis,cara Tidak
pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?

4. Apakah pemberian obat disertai dengan

8.2.3.4; 8.2.3.5; informasi yang jelas kepada pasien
Tidak
8.2.3.6 (penggunaan obat, efek samping, cara
penyimpanan obat) ?

5. Apakah penanganan obat kadaluwasa

8.2.3.7 Tidak
sesuai prosedur ?

6. Apakah efek samping obat dan KTD

8.2.4.2 termasuk kesalahan pemberian obat Ya
didokumentasikan dalam rekam medik ?

7. Apakah tersedia obat emergensi di unit

8.2.6.1 Tidak
pelayanan gawat darurat (poned) ?

8. Apakah ada monitoring penyediaan obat

8.2.6.3
emergensi ?
Tidak
9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang
Indikator Mutu UKP dari 15menit dan racikan kurang dari 30 Ya
menit ?

10. Apakah pernah terjadi kesalahan

Tidak
Indikator Mutu pemberian obat ?
Sasaran
Keselamatan Pasien 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi
Tidak
pasien di apotek ?

12. Apakah sarana untuk gudang obat

sudah memadai ? Apakah pengelolaan obat Tidak
di gudang obat sesuai prosedur ?
l Puskesmas Marisa

Temuan Audit Rekomendasi Audit

Membuat label obat maksimal 2

Belum ada label obat
bulan setelah Audit

Membuat buku edukasi maksimal 2

Belum dilakukan
bulan setelah Audit

Belum sesuai prosedur, obat  Membuat berita Acara Pemusnahan

kadaluarsa belum ada berita acara obat maksimal 2 minggu setelah
pemusnahan obat   Audit

 Mengusulkan pengadaan tempat

Belum ada di UGD karena tempat
penyimpanan obat emergensi di
penyimpanan di UGD belum ada
UGD
Melakukan monitoring obat
Belum ada monitoring obat
emergensi maksimal 2 bulan setelah
emergensi
Audit

Melakukan pelabelan obat LASA

Belum ada pelabelan obat LASA dan
Maksimal 2 bulan setelah Audit dan
belum ada kulkas
mengusulkan pengadaan kulkas
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan
Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Perawatan Subaim
: 1. Drg. Putri Rahayu
Auditor
2. Sulistiyani,Amd.Keb
Waktu pelaksanaan : 30 Juli 2018

Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan

1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ?

2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu

ibu, kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita,
kohort KB dan buku KIA ?
Pedoman PWS-KIA
3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ?

4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?

5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam

perencanaan program KIA ?

6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai :

PKP
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0

K1 : 66,38

K4 : 63,84

Fe 1 : 58,97

Fe 3 : 52,67

PKO : 38, 89

Neonatus (KN 1) : 62,67

Neonatus (KN 2) : 62,43

PKN : 36,05

Persalinan : 57,9

Nifas (KF 3) : 53,74

Indikator Mutu KIA- Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23

KB Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32
7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan
dengan baik ?
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan
baik ?
Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan
PKO (38,89 s/d bulan Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan :
PKN (36,05 s/d bulan Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan :
Persalinan oleh nakes
s/d bulan
(57,90Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan :
Kunjungan KF3(53,74 s/d bulan Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan :
Pemberian Fe 1 dan Fe 3 (58,97 dan 52,67 s/d bulan Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan
rnal Puskesmas Perawatan Subaim

Fakta Lapangan
Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
 Membuat peta wilayah kerja bidan
 Tidak
desa

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak  Data cakupan harus dipajang

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Ya

 Program jampersal dijalankan

Tidak
dengan baik
ntuk meningkatkan cakupan nya :
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim
Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Perawatan Subaim
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi? Ya
2. Apakah ada ruang khusus untuk
pemeriksaan pasien dengan masalah Tidak
gizi?

3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi

Ya
mendapatkan informasi KADARZI ?
4. Apakah ada masalah peningkatan
Tidak
BGM pada anak?
5. Apakah ada peningkatan kasus
Tidak
obesitas?
6. Apakah ada peningkatan kasus balita
Tidak
pendek ?
7. Apakah cakupan program gizi
PKP
mencapai target :
Cakupan Keluarga Sadar Gizi :
Cakupan Balita Ditimbang : 85
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi
(6 - 11 bulan) : 76,89
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
Balita (12 - 59 bulan) : 95,64
Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu
nifas : 53,74
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu
hamil : 59,08
Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin :
90,7
Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0

Cakupan ASI eksklusif : 71

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan
Distribusi vit A Bufas
Permasalahan :
Pemecahan :
Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil
Permasalahan :
Pemecahan :
kesmas Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

ntuk meningkatkan cakupan nya :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim
Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Perawatan Subaim
Auditor : Sukur Umagapi
Waktu pelaksanaan :19 Juni 2018
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi
Lingkungan
1. Apakah pengendalian dan pembuangan
8.5.2.2 limbah medis di puskesmas sesuai Tidak
prosedur ?

2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap prosedur
8.5.2.4 Ya
penanganan limbah berbahaya di
puskesmas ?

Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah

Tidak
Mutu Kesling tercapai ?

Cakupan TTU : 75 % Tidak

Cakupan Akses air bersih : 85 %

Cakupan Jamban : 80 %

Cakupan TPM : 70 %

Cakupan Rumah Sehat : 70 %

4. Apakah permintaan pengambilan

sampel air ditindak lanjuti maksimal 1 hari Tidak
kerja Lab ?

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

s Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

Buat SOP pengendalian dan

pembuangan limbah medis

Cakupan SOP harus

dipajang dan dievakuasi
terus

Buat pemeriksaan sampel

air pada instansi yang
memiliki alat periksa air
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim
Unit yang Diau: Program Imunisasi Puskesmas Perawatan Subaim
Auditor :
Waktu pelaksa:
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Temuan Audit
Ya Tidak
Imunisasi
1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas
khusus vaksin?
Indikator
Mutu Bagian 2. Apakah dilakukan monitoring
Imunisasi penyimpanan vaksin dalam suhu 2-8°
Celcius 2 kali setiap hari ?

3. Apakah cara penyuntikan imunisasi

sudah sesuai dengan prosedur ?
4. Apakah penanganan limbah imunisasi
sudah sesuai prosedur ?

5. Apakah perencanaan program imunisasi

sesuai dengan jumlah sasaran ?

6. Apakah program imunisasi sudah

mencapai target cakupan Puskesmas
(cakupan desa UCI, PIN) ?
7. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk
pelayanan imunisasi di lapangan sudah
sesuai dengan prosedur ?
Modul
Pelatihan 8. Apakah petugas memberikan penyuluhan
imunisasi sebelum dan sesudah pelayanan
bagi petugas imunisasi ?
Puskesmas
9. Apakah petugas melalukan skrining dan
pemeriksaan sasaran ?

10. Apakah dilakukan pencatatan dan

pelaporan hasil kegiatan pelayanan
imunisasi ? (buku kohort bayi dan ibu, buku
KIA, KMS, buku stok vaksin, Format PWS,
Format pelaporan KIPI, Buku grafik
pencatatan suhu Lemari es)

11. Apakah masyarakat dilibatkan dalam

mendukung program imunisasi ?

12. Apakah ada prosedur untuk mencegah

terjadinya kasus KIPI ?
 13. Apakah program imunisasi khususnya
imunisasi booster campak dan DPT sudah
tersosialisasi dengan baik?
14. Apakah program imunisasi sudah
mencapai target :
BCG : 67,22
Pentabio 1 : 65,44
Pentabio 2 : 65,08
Pentabio 3 : 64,96
Polio 1 : 76,7
Polio 2 : 65,44
Polio 3 : 64,49
Polio 4 : 64, 13
PKP
Campak : 67,64
Hepatitis 1 : 65, 44
Hepatitis 2 : 65, 08
Hepatitis 3 : 64,96
TT 1 : 29,66
TT 2 : 21, 63
TT 3 : 18,05
Campak (Bias) : 100
DT (Difteri Tetanus) : 100
TD (Tetanus Difteri) : 100

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

atan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Subaim
Unit yang Dia: Program Promkes Puskesmas Perawatan Subaim
Auditor :
Waktu pelaks:
Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak

1. Apakah metode dan media yang

Promkes
digunakan untuk promkes sudah tepat ?

2. Apakah ada program pelatihan bagi

petugas promkes ?

3. Apakah puskesmas memiliki standar

minimal sarana/peralatan promkes ?

4. Apakah kegiatan promkes di dalam

gedung puskesmas sudah terlaksana dan
efektif ?

5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung

puskesmas sudah terlaksana dan efektif ?

6. Apakah cakupan program promkes sudah

Target PKP
tercapai :

Cakupan KIP/K : 5,0

Cakupan penyuluhan kelompok oleh

petugas dalam gedung : 100

Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS :

100

Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS

di tatanan rumah tangga : 65

Cakupan pemberdayaan masyarakat

melalui penyuluhan kelompok oleh petugas
di masyarakat : 100
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui
presentase posyandu purnama dan
mandiri : 65
Cakupan pembinaan pemberdayaan
masyarakat dilihat melalui persentase desa
siaga aktif : 60

Cakupan pemberdayaan individu/keluarga

melalui kunjungan rumah : 100
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

l Puskesmas Perawatan Subaim

Temuan Audit Rekomendasi Audit