PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

V DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Waelatu Oki Baru Jln. Waelatu Oki Baru

Tgl / / 2021 Tgl / / 2021

Nomor BJS : Nomor RM : Nomor BJS : Nomor RM :
Nomor Resep : TD : / mmHg Nomor Resep : TD : / mmHg
Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :
Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/

R/ R/

R/ R/

Nama : BB : Kg Nama : BB : Kg

Umur : Thn TB : cm Umur : Thn TB : cm

JK : P/L Alama : JK : P/L Alama :

Lingkar Perut : Lingkar Perut :

OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TAMPA SEPENGETAHUAN DOKTER OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TAMPA SEPENGETAHUAN DOKTER

PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Waelatu Oki Baru Jln. Waelatu Oki Baru

Tgl / / 2021 Tgl / / 2021

Nomor BJS : Nomor RM : Nomor BJS : Nomor RM :
Nomor Resep : TD : / mmHg Nomor Resep : TD : / mmHg
Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :
Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/

R/ R/

R/ R/

Nama : BB : Kg Nama : BB : Kg

Umur : Thn TB : cm Umur : Thn TB : cm

JK : P/L Alama : JK : P/L Alama :

Lingkar Perut : Lingkar Perut :

OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TAMPA SEPENGETAHUAN DOKTER OBAT TIDAK DAPAT DIGANTI TAMPA SEPENGETAHUAN DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN
DINAS KESEHATAN PEGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSTU LEKU
Kertas Resep

Tgl : …………………………2019

DX : ……………………………………………………

No. Kartu : ……………………………………………………

Therapi :

Nama : ……………………………………………

Umur : ……………………………………………

JK : P/L

KK : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

DINAS KESEHATAN PEGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSTU LEKU
Kertas Resep

Tgl : …………………………2019

DX : ……………………………………………………

No. Kartu : ……………………………………………………

Therapi :

Nama : ……………………………………………

Umur : ……………………………………………

JK : P/L

KK : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………