Cuestionario de prueba EDI

I.DATOS DEL ALUMNO

1.- Nombre del niño (a):________________________________________

2.- Edad gestacional: ___________________________________________

3.- Peso al nacer: ___________________ 4.-Talla: ____________________

5.- Peso actual: _________________ 6.- grupo sanguíneo: _____________

7.- Duración de lactancia materna: ______________

II. DATOS DE LA MADRE

1.- Nombre de la Mamá: _______________________________________

2.-Edad: _____________ 3.- Escolaridad (Años):____________________

4.- Ocupación: _______________________________________________

5.- Cuenta con algún Programa de Gobierno

Prospera ( ) Seguro Popular ( ) otro ( ) Ninguno ( )

6.- El lugar donde vive es Población: Urbana ( ) Rural ( ) Indígena ( )

7.- A que Unidad de Salud pertenece: __________________________________________

III. FACTORES DE RIESGO BIOLOGICO

8.-Durante el embarazo tuvo asistencia a dos o menos consultas prenatales SI ( ) NO ( )

9.- Durante el embarazo tuvo presencia de sangrados, infecciones de las vías urinarias o
cervicovaginitis, presión alta y enfermedades sistemáticas durante el embarazo SI ( ) NO ( )

10.- Retardo en la respiración o circular de Cordón durante el parto. SI ( ) NO ( )

11.- Hospitalización del niño en la UCIN o antes del mes de vida con una duración de 4 días o más
SI ( ) NO ( )

12.- Madre menor a 16 años al momento del parto SI ( ) NO ( )

Muchas
gracias por
su apoyo