IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING ADIPALA
Sekretariat:
Jl. Kibardani RT/RW 001/001 Doplang, Adipala Cilacap Kode Pos 53271
HP/WA. 082119404903/085700265545

Nomor : 03.016/SPm/PSHT-RA/XI/2019 Adipala, 4 November 2019

Lamp :-
Hal : Surat Permohonan Ijin Tempat

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SD Negeri 01 Penggalang
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat serta
hidayah-Nya kepada kita semua, teriring do’a semoga kita senantiasa dalam lindungan dan
bimbingan-Nya. Aamiin.
Dengan ini kami Pengurus PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE ( PSHT )
Ranting Adipala, memohon ijin kepada Bapak/Ibu selaku Kepala Sekolah SD Negeri 01
Penggalang, untuk dapat menggunakan tempat Halaman Sekolah SD Negeri 01 Penggalang
untuk kegiatan Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Siswa/i PSHT Ranting Adipala. Yang
insyaAllah akan kami laksanakan pada :

Hari / Tanggal : Minggu, 17 November 2019

Waktu : Jam 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Halaman Sekolah SD Negeri 01 Penggalang

Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
Terima Kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING ADIPALA

Ketua Sekretaris

SURIANSYAH SEPTIANDI
NIW: 20091290073 NIW: 13650082