SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Pendidikan/Jurusan : ……………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengundurkan diri sebagai

anggota Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia (IAKMI) Cabang
…………………… dikarenakan ingin masuk/bergabung sebagai anggota
Organisasi Profesi …………………………………………………. (xxxxxxxxx).

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, xxxxxxxxxxxx, …………………….

Ketua IAKMI …………………… Hormat Saya,

(………………………………..) (……………………………)