ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Aceh Besar, 29 September 2022

Kepada
Yth. Kepala Biro OSDM
Kementerian Kesehatan RI
di Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr.Fitriya NIP 198508222010032001
Jabatan Pranata Laboratorium Pendidikan Masa Kerja
Unit kerja Laboratorium Terpadu Poltekkes Kemenkes Aceh

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menjaga Orang tua sakit dirumah sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 (sepuluh ) hari Mulai Tanggal 19 September 2022 s/d 28 September 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP
Hormat saya.

Rumah Sakit Zainal Abidin Banda Aceh

dr.Fitriya
NIP. 198306302015022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur

T. ISKANDAR FAISAL, SKP, M.Kes

NIP. 197007081993031005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya