MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS LIMA KAUM 1
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 1.336 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 21

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 4
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan 6

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum 4

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS LIMA KAUM 1
Perawat 10

Bidan 9

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Lima Kaum 1
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : UPT Puskesmas Lima Kaum 1
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat : Jorong Tigo Tumpuk
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

kesehatan dan
Nakes pelaksana

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
No.

Hari Pelayanan
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8

senin s/d 09,00-

1 18 18 22 efi darmaiza sabtu 12.00 15
endri yanti
heny dwi praptiwi
dian kurnia izzati
desi vicorina
dll

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es

Vaccine Carrier
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17

Dometik 2018,
1 50 EK V 2016 28 baik 2019 ada

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

ada 18594 336 168 336 225 225 42

an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

n yang dibutuhkan
 Ketersediaan
Koneksi
Internet

28

baik
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Puskesmas/ Jawab

Nakes pelaksana
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes
Vaksinasi Vaksinasi

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7

Puskesmas Tanjung Baru Gantiang Ateh 81363011276 18 18

 PENDATAAN LOGISTIK PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
09,00-
22 Yenny,Amd.Keb Rabu 12.00 10 2 RCW
dr.Riri Putria
Ns.Rika Fitriani,S.Kep
Rita Zahara,Amd.Keb
Yulia Siska Amd.Keb
dll
 ID-19
KES LAIN

15
Berfungsi

2
Vaksin
Tidak

0
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2013, 2018
Jumlah Vaccine

18
Carrier

17 baik
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Vaccine

19
Carrier

2019
2017,
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

ada
21
Form KIPI

ada
22

Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
1500
24

Masker Medis
700
25

Face Shield
18
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28

5 24 8 42 baik