Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10081105 - BANJARSARI

No Kunjungan: 100811050421P000219

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/06/1968

Nomor Kartu Peserta : 0000799195307 Umur : 52 tahun 10 bulan 9 hari

NIK : 3602095106680004 Tanggal Pelayanan : 20/04/2021

Nama : HATI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. LEBAK JATI

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HATI

No telp yang dapat dihubungi:

20/04/2021 09:31:24