FORMULIR BIODATA PESERTA DIKLAT PEMADAM I

KABUPATEN GRESIK
GRESIK, 28 NOVEMBER s.d. 2 DESEMBER 2022

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3517112006930002

Nama Lengkap : RISDIANTO ADI FIRDAUS
Nomor Induk Pegawai (PNS) : -
Tempat/Tanggal Lahir : JOMBANG, 20 JULI 1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat Rumah : DSN. KEDUNG PAPAR, DS. KEDUNG PAPAR,
RT/RW : 001/001, KEC. SUMOBITO, KAB.
JOMBANG
Nomor HP/WA : 0838-3513-1653
Email : diansembarang4@gmail.com
Jabatan : PETUGAS PEMADAM KEBAKARAN
Alamat Instansi : JALAN KH. WAHID HASYIM NO. 141, KEPANJEN,
KECAMATAN JOMBANG, KEPANJEN, KEC. JOMBANG,
KABUPATEN JOMBANG
Golongan Darah : -
Riwayat Penyakit : TIDAK ADA

Jombang ,17 November 2022

Pas

foto 3

X4 ( RISDIANTO ADI FIRDAUS)

Keterangan :
- Diisi dengan menggunakan huruf kapital/diketik komputer
- Pas foto berlatar merah menggunakan PDH Damkar tanpa penutup kepala