SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RISDIANTO ADI FIRDAUS

NIK : 3517112006930002
Alamat : DSN. KEDUNG PAPAR, DS. KEDUNG PAPAR,
RT/RW : 001/001, KEC. SUMOBITO, KAB. JOMBANG
Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 20 JULI 1993
Instansi : BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KAB. JOMBANG
Dalam rangka memenuhi persyaratan mengikuti In House Training Pendidikan dan
Pelatihan Pemadam Kebakaran Kualifikasi Pemadam Kebakaran I di Kabupaten
Gresik Tahun 2022, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Sikap, perilaku dan potensi:
a. Memiliki dedikasi dan loyalitas terhadap tugas, pimpinan dan organisasi;
b. Mampu menjaga reputasi diri sendiri dan Instansi;
c. Memiliki moral yang baik;
d. Memiliki motivasi tinggi untuk peningkatan kompetensi;
e. Bersedia mengikuti peraturan, baik tertulis maupun tidak tertulis yang
berlaku; dan
f. Mampu bekerjasama antar peserta dan pelatih.
2. Sehat jasmani dan rohani :
a. Tidak memiliki riwayat penyakit jantung, TBC, sesak nafas dan paru-
paru;
b. Tidak memiliki sakit yang berhubungan dengan saraf otot (saraf kejepit);
c. Tidak memiliki sakit yang timbul akibat dari riwayat patah tulang;
d. Tidak pobia/takut ketinggian, kegelapan dan ruang sempit/terbatas; dan
e. Tidak memiliki penyakit kronis maupun menular.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Gresik, 17 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

RISDIANTO ADI FIRDAUS