PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMINANGA
Jl. Trans Sulawesi Lintas Selatan Kec. Helumo Desa Duminanga

Email : pkmduminanga@gmail.com

NO. REKAM MEDIK :

NAMA PASIEN :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT JENIS KELAMIN: L / P
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
pasien datang dan kontak pertama kali dengan KELUHAN UTAMA :
petugas triase
tanggal ……………………………, jam……….
SURVEY PRIMER

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

□ TIDAK ADA RESPON □ MERESPON SUARA □ SADAR □ SADAR
□ MERESPON NYERI □ KU LEMAH □ KU BAIK
□ KEJANG
JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS
□ OBSTRUKSI □ ANCAMAN □ BEBAS □ BEBAS
OBSTRUKSI
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
□ HENTI NAPAS □SESAK NAPAS □SESAK NAPAS □ NORMAL
(APNEU/GASPING) □RR>32 X/M □ RR NORMAL
□ SESAK NAPAS
BERAT
□RR<10 X/M
□RR>32 X/M
□SIANOSIS
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
□ HENTI JANTUNG □ NADI IRREGULER □ NADI KUAT □ NADI KUAT
□ NADI LEMAH
□ AKRAL DINGIN
□ PENGISIAN
KAPILER > 2 DETIK
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENCY NON URGENCY
KATEGORI 5 PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Petugas Triase
Keputusan Triase Jam :
□ Tindakan di UGD
□ Rujuk Ke Tanda Tangan dan nama Lengkap