PANDUAN PENGIRIMAN USULAN PENCAIRAN DANA TERMIN I

PKTD STBM PLUS TAHUN 2021

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Usulan pencairan dana Termin I dikirimkan dalam bentuk softcopy melalui google drive (google
form) sesuai dengan Korwil masing-masing dengan tautan/link sebagai berikut:

Korwil Area Koordinasi Alamat Tautan (Link)

NIA Provinsi Kepulauan Riau Provinsi Kalimantan Utara http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilNIA
Provinsi Jawa Timur Provinsi Gorontalo
EKO Provinsi Sumatera Barat Provinsi Maluku http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilEKO
Provinsi Lampung Provinsi NTB
ELA Provinsi Sumatera Utara Provinsi NAD http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilELA
Provinsi Riau Provinsi Bengkulu
YOSI Provinsi Kalimantan Timur Provinsi Sumatera Selatan http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilYOSI
Provinsi Papua Provinsi Kalimantan Selatan
YODI Provinsi Bangka Belitung Provinsi Sulawesi Selatan http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilYODI
Provinsi Papua Barat Provinsi Jawa Tengah
YUNI Provinsi Kalimantan Barat Provinsi Jambi http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilYUNI
Provinsi Sulawesi Tengah Provinsi Banten
DEWI Provinsi DI Yogyakarta Provinsi NTT http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilDEWI
Provinsi Sulawesi Barat Provinsi Bali
DAMAI Provinsi Sulawesi Utara Provinsi Kalimantan Tengah http://bit.ly/UsulanTerminSatu_KorwilDAMAI
Provinsi Jawa Barat

2. Google form terbagi menjadi 3 bagian dan pengusul wajib mengisi semua butir yang ada dalam
setiap bagian tersebut.

BAGIAN I 1. Nama Provinsi (Diisi sesuai dengan format yg ada dlm SK)
IDENTITAS PENGUSUL 2. Nama Kab/Kota (Diisi sesuai dengan format yg ada dlm SK)
(Diisi dengan data lokus/ 3. Nama Desa/Kelurahan (Diisi sesuai dengan format yg ada dlm SK)
sasaran intervensi) 4. Nama KKM (Diisi sesuai dengan format yg ada dlm SK)
5. Waktu Pengiriman Usulan
6. Nama Ketua KKM
7. No Tlp/ HP Ketua KKM
8. Nama Personel Pengirim/ Pengisi Form Usulan
9. No Tlp/HP Personel Pengirim/ Pengisi Form Usulan

BAGIAN II 1. NILAI BAHAN MATERIAL JAMBAN (Langsung dituliskan jumlah angkanya

NILAI RKM tanpa Rp. di depan)
(Diisi dengan jumlah nilai 2. NILAI BAHAN MATERIAL SARANA CUCI PERALATAN & BAHAN PANGAN
nominal biaya usulan per (Langsung dituliskan jumlah angkanya tanpa Rp. di depan)
3. NILAI BAHAN MATERIAL SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (Langsung
jenis sarana intervensi)
dituliskan jumlah angkanya tanpa Rp. di depan)
4. NILAI BAHAN MATERIAL SARANA TEMPAT SAMPAH (Langsung dituliskan
jumlah angkanya tanpa Rp. di depan)
5. NILAI BAHAN MATERIAL VENTILASI & PENCAHAYAAN RUMAH
(Langsung dituliskan jumlah angkanya tanpa Rp. di depan)
6. NILAI UPAH TENAGA KERJA (Langsung dituliskan jumlah angkanya tanpa
Rp. di depan)
7. NILAI OPERASIONAL (Langsung dituliskan jumlah angkanya tanpa Rp. di
depan)

BAGIAN III 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Walikota/Bupati (Lampiran 1)

BERKAS/ DOKUMEN 2. Nota Kesepahaman Direktur Kesling dan Kepala Desa (Lampiran 2)
PENDUKUNG 3. Kontrak PPK Satker Dit. Kesling dengan Kepala KKM
(Diisi dengan unggahan 4. Undangan Sosialisasi
5. Daftar Hadir Sosialisasi
(upload) berkas/ dokumen
6. Berita Acara Sosialisasi Kegiatan (Lampiran 3)
Hal 1 / 2
 pendukung yang telah
dijadikan dalam SATU file
PDF dan wajib diurutkan
sebagai berikut)
7. Undangan Pembentukan KKM (Lampiran 4)
8. Daftar Hadir Pembentukan KKM (Lampiran 5)
9. Notulensi Pembentukan KKM (Lampiran 6)
10. Berita Acara Pembentukan KKM (Lampiran 7)
11. SK KKM (Lampiran 8)
12. Struktur/ Susunan Organisasi KKM (Lampiran 9)
13. Lembar Pengesahan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) (Lampiran 10)
14. Surat Pengantar RKM (Lampiran 11)
15. Ringkasan RKM (Lampiran 12)  RKM beserta RAB, Foto Kondisi 0%
(sebelum pembangunan/ perbaikan sarana), dan DED
16. Berita Acara Pelaksanaan Proses Seleksi Titik Lokasi Intervensi Kesehatan
Lingkungan melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan (Lampiran
13)
17. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Termin I (Lampiran 27)
18. Surat Permohonan Pembayaran Termin I (Lampiran 29)
19. Buku Rekening KKM
20. Kwitansi Pencairan Dana Termin I (Lampiran 32)
21. Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank (Lampiran 35)

3. Setelah mengisi google form tersebut agar segera menginformasikan kepada Korwil untuk
mendapatkan konfirmasi bahwa usulan tersebut sudah diterima.

4. Hardcopy dokumen/ berkas yang telah diunggah dalam google form agar disimpan oleh masing-
masing KKM, KECUALI dokumen/ berkas Nota Kesepahaman Direktur Kesling dan Kepala
Desa (Lampiran 2) dan Kontrak PPK Satker Dit. Kesling dengan Kepala KKM dikirimkan
dalam bentuk dokumen/ berkas ASLI kepada Sekretariat PKTD STBM Plus Tahun 2021 dengan
alamat berikut:

Sekretariat PKTD STBM Plus

Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav.4-9, Gedung Adhyatma, Blok C Lantai 7 Ruang 721
Jakarta Selatan 12950

Penyusun Rekomendasi Mengetahui, Menyetujui,

Sanitarian Ahli Muda, Subkoordinator Peningkatan Koordinator Substansi
HSP Penyehatan Pangan

Nia Kurniawati, SKM, MKM Adhi Sambodo, ST, MKM Tutut Indra Wahyuni, SKM, M.Kes
NIP 198510142009122003 NIP 197007301994031001 NIP 197205021998032003

Hal 2 / 2