PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN LOPOK
DESA LOPOK
JALAN LINTAS SUMBAWA – BIMA KM 22
e-mail:kantordesalopok2003@gmail.com
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama KKM : KKM 1176 Lopok
2. Nama Ketua KKM : Rahmi Dekayanti
3. Alamat KKM : Desa Lopok
4. Nama Bantuan : Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Daerah Lokus
Stanting danTB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Berdasarkan surat keputusan Nomor: 27 Tanggal 18 Maret 2021 dan surat perjanjian kerja
Nomor HK.02.03/5/7157/2020 mendapatkan bantuan sebesar Rp 150.000.000 (Seratus Lima
Puluh Juta Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan tahap ke – 1 dengan nilai nominal
sebesar Rp 105.000.000.00 ( Seratus Lima Juta Rupiah) dengan rincian anggaran sebagai
berikut:
a. Jumlah bantaun termin I : Rp 105.000.000.00
b. Jumlah PPH Potong Pajak di material ( 22.1,5 %) : Rp 1.023.750.00
c. Jumlah total dana yang diterima : Rp 103.976.250.00
d. Jumlah total dana yang digunakan : 103.97.250.00
e. Jumlah total sisa dana : Rp 0.
f. Jumlah saldo tersisa di tabungan : Rp 396.399.57
2. Memberikan bantuan 3 item STBM berupa pencahayaan (pentilasi udara) 1 buah, tempat
cuci bahan pangan 1 buah, dan bak sampah 2 buah pada 4 rumah sebagai pengembangan
di luar sasaran PKTD STBM Plus
3. Persentase Jumlah Bantuan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Daerah
Lokus Stanting dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021
yang dipergunakan sebesar Rp 103.976.250.000.00
4. Pembelanjaan bahan material tahap 1 dan tahap 2 beberapa barang yang sama dengan
harga yang berbeda sesuai dengan nota pembelanjaan pada lampiran.
5. Berdasarkan keadaan geografis saat ini untuk persediaan kayu usuk tidak memadai
sehingga tahap II termin I untuk 5 unit rumah menggunakan kanal C pada bagian atap
jamban.
6. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima
7. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
8. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah
9. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut pergantian kerugian Negara dimaksud sesuai ketentuan
perundang-undangan.
10. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lopok, 23 Juli 2021

Hormat Kami

Rahmi Dekayanti