Reabilitarea pulmonară (RP) poate fi definită ca un program structurat de exerciții

aerobice, ideal combinat cu exerciții de forță pentru pacienții cu boli pulmonare cronice. Un
program de reabilitare pulmonară nu include doar exerciții fizice ci și educare medicală,
intervenții de nutriție și suport psihosocial. Exercițile trebuie să utilizeze tehnici bine studiate
care au fost demonstrate ca utilie în situații clinice anterioare.(1) Suportul bazat pe dovezi pentru
reabilitarea pulmonară a demonstrat îmbunătățiri asupra dispneei, a performanței fizice cât și
asupra calității vieții.(2)
Dispneea este o manifestare clinică comună pacienților cu boli respiratorii cronice și
devine un simptom proeminent și debilitant pentru pacienții cu limitări mecanice accentuate.
Necesitățile metabolice crescute ale exercițiilor fizice adesea accentuează anomaliile fiziologice
ale pacienților fie cu boli obstructive (bronhopneumopatie obstructivă cronică BPOC) fie cu boli
restrictive (boli pulmonare interstițiale). Cea mai precoce manifestare clinică a acestor pacienți
poate fi dispneea sau intoleranța la efort.(3)
Deși gradul de limitare va depinde de natura și severitatea bolii subiacente cât și de
coexistența comorbidităților, majoritatea pacienților cu boli pulmonare obstructive și restrictive
vor împărtăși tipare similare de răspuns cardiopulmonar la efort.(4)
Limitarea mecanică și impactul asupra dispneei
Bolile pulmonare obstructive
Efortul respirator și inspirul nesatisfăcător sunt cele mai folosite descrieri care definesc
dimensiunea calitativă a dispneei la pacienții cu boli pulmonare obstructive. Diferite limitări
mecanice stau la baza acestor senzații respiratorii discrete.(5)
Efortul respirator
Efortul respirator este adesea selectat atât de subiecții sănătoși cât și de pacienții cu boli
pulmonare obstructive. Pentru scopurile clinice, magnitudinea percepută a senzatiei de efort
respirator este exprimată de raportul presiunii tidale esofagiene (tial esophageal pressure Pes) și
capacitatea presiunii maximale generate (Pimax) a musculaturii respiratorii.(6)
La pacienții cu boli pulmonare obstructive încărcarea mecanică acută și slăbiciunea
funcțională a musculaturii inspiratorii în timpul exercițiilor rezultă într-o presiune tidală
esofagiană crescută față de normal pentru Pimax-ul dat. O condiție de slăbiciune musculară
fiziologică (ex. creșterea vitezei a musculaturii respiratorii scurtate) scade pPimax-ul, și crește și
mai mult Pes%Pimax.(7)
Mai mult de atât, datorită activării sistemului limbic, descărcarea corolară poate fi simțită
ca anormală, evocând senzația extenuare la pacienți.(8)
Inspir nesatisfăcător
Anomaliile structurale (bronșita cronică și emfizemul), datorită consecințelor fiziologice
negative, de ex. limitarea fluxului de aer și hiperinflația dinamică, rezultă în dispnee. activitatea
fizică a pacientului este caraterizată de o nepotrivire între ieșirea neuronală a musculaturii
respiratorii și volumul deplasat (VT%VC) datorită unui feedback alterat asupra senzației de
mișcare toracală și/sau volum deplasat. Această nepotrivire see numește disociere
neuromusculară (neuromuscular dissociation NMD).(9)
În situațiile clinice, panta care definește disocierea neuromusculară este mai abruptă și
deplasată în sus comparativ cu subiecții sănătoși. Cu cât este panta mai abruptă cu atât este mai
intensă senzația de dispnee.
 Boala pulmonară obstructivă vs. restrictivă
Bolile pulmonare obstructive sunt caracterizate de obstrucția fluxului de aer, iar obstrucția
este definită ca un expir care este mai lent și superficial comparativ cu o persoană sănătoasă.
Obstrucția poate să apară atunci când inflamația și edemațierea îngustează și blochează căile
respiratorii făcând dificilă eliminarea aerului din plămâni. Rezultatul este un volum anormal de
aer blocat în plămâni (volum rezidual crescut). Acest fenomen duce atât la blocarea aerului cât și
la hiperinflația plămânilor - schimbări care contribue la înrăutățirea simptomelor respiratorii.
În contrast cu bolile pulmonare obstructive, condițiile restrictive sunt definite prin inhalări
care nu satisfact necesarul organismului comparativ cu o persoană sănătoasă. Bolile restrictive
sunt caracterizate prin reducerea capacității pulmonare totale sau suma volumului residual
combinat cu capacitatea vitală forțată. Acest fenomen apare în principal datorită dificultății
umplerii plămânilor cu aer. Bolile restrictive pot fi intrinseci, extrinseci sau datorate unor factori
neurologici.
La fel ca pacienții cu boli obstructive, pacienții cu alte boli pulmonare au de obicei
anomalii ireversibile sau parțial reversibile ale mecanicii sistemului respirator. Atât pacienții cu
boli respiratorii obstructive, cât și cei cu boli restrictive pot prezenta intoleranță la efort dar cu o
fiziopatologie diferită. Aceste diferențe trebuie abordate în programele de recuperare pulmonară.
Ca atare, experții sugerează că antrenamentul fizic ar trebui să includă o combinație de
antrenament aerobic și de forță al mușchiilor membrelor superioare și inferioare. Personalul RP
ar trebui să fie instruit în înțelegerea gamei largi de anomalii fiziologice ale bolilor cronice
pulmonare atât obstructive cât și restrictive și prescripția exercițiului direcționată luând în
considerare preocupările și obiectivele individuale urmărind siguranța pacientului.
Tehnici speciale în reabilitarea pulmonară
Tradiționalul program de RP utilizează antrenamentul de anduranță și s-a dovedit că
îmbunătățește atât rezistența la efort precum și calitatea vieții.(10) Alte antrenamente, fie
combinate fie independente de antrenamentul de anduranță au fost studiate la pacienții cu BPOC.
(11) Acestea includ antrenamente de anduranță cu bronhodilatatoare(12) cu acțiune îndelungată,
suplimentare cu oxigen,(13) suport de presiune inspiratorie(14) sau ventilație noninvazivă
nocturnă cu presiune pozitivă și antrenamentul musculaturii respiratorii.(15) Pe lângă
antrenamentul de anduranță, au fost studiate alte metode, inclusiv antrenamentul pe intervale,
(16) antrenament de rezistență sau forță,(17) stimulare neuromusculară(18) și suplimente
inclusiv creatină orală, steroizi anabolizați și acizi grași polinesaturați.(19) În timp ce experiența
de cercetare a tehnicilor de reabilitare la pacienții cu BPOC este cu cu siguranță extinsă, pentru
alte boli pulmonare rămâne în urmă. Au fost puține studii care descriu tehnici speciale de RP la
pacienții cu boli pulmonare restrictive.
Limitarea expiratorie a debitului la volume pulmonare mai mici (cum ar putea apărea în
timpul exercițiului) a fost descris in bolile pulmonare interstițiale(20) și adaugarea tritropriului ca
bronhodilatator cu acțiune de lungă durată la RP la paienții cu BPOC se știe că îmbunătățesc
timpul de rezistență pentru exerciții precum și ameliorează dispneea și calitatea vieții (HRQL)
măsurate prin SGRQ.(12) Nu au fost publicate studii care să adauge un bronhodilatator cu
acțiune îndelungată la PR la pacienții cu boli pulmonare restrictive în special cele interstițiale.
Suplimentarea cu oxigen în timpul RP la pacienții cu BPOC poate îmbunătăți, de asemenea,
intensitatea exercițiilor și reduce simptomele în cadrul cercetării indiferent nivelul de desaturare
a oxigenului în timpul exercițiului(21) dar îmbunătățirea în stadiul clinic nu este bine stabilită.
(11) Pentru pacienții cu boli pulmonare restrictive, furnizarea de oxigen suplimentar în timpul
ciclului de exerciții fizice îmbunătățește timpul de rezistență la sarcina de lucru submaximală
constantă ( p<0,001) comparată cu exerciții fără suplimentare de oxigen.(22) La nivel practic,
programele RP monitorizează și corectează hipoexmia în timpul efortului în limitele
fiziopatologice ale pacientului.
Ventilație noninvazivă cu presiune pozitivă sau suportul de presiune inspiratorie reduce
dispneea și îmbunătățește toleranța la efort în bolile pulmonare obstructive. De asemenea, la
pacienții cu BPOC cu forța redusă a mușchilor respiratori, adăugarea antrenamentului muscular
inspirator la RP s-a demonstrat că îmbunătățește capacitatea de efort comparativ cu de exercițiile
fizice clasice.(15) Antrenamentul muscular inspirator de intensitate mare bazat pe intervale în
bolile pulmonare obstructive îmbunătățește funcția musculară inspiratorie, capacitatea și
calitatea vieții măsurate prin CRDQ.(23) Antrenamentul muscular expirator la pacienții cu
BPOC îmbunătățește capacitatea de exercițiu (cicloergometru și test de mers) precum și dispneea
și calitatea vieții (SGRQ), dar nu funcția pulmonară. În schimb, similar lipsesc datele pentru
pacienții cu fibroză pulmonară. Adăugarea antrenamentului muscular respirator sau suport de
presiune pozitivă cu antrenament de exercițiu la pacienții cu boli pulmonare interstițiale rămâne
de studiat.
Un studiu a încercat să evalueze eficacitatea ventilației noninvazive cu presiune pozitivă la
domiciliu la 80 de pacienți cu insuficiență respiratorie cronică hipercapnică datorată fibrozei
post-tuberculoasă, cifoscoliozei, BPOC, bronșictaziilor și a pneumoniei interstițiale.(24)
Majoritatea pacienților cu pneumonie interstițială au decedat în termen de 3 luni, sugerând că
hipercapnia reprezintă un stadiu terminal, deși nu este clar dacă toleranța exercițiului în timpul
zilei a fost evaluată în studiu.
Mai mult de atât, la exercițiile clasice au fost raportate antrenamente de anduranță pentru
BPOC, dar nu pentru pacienții cu boli pulmonare restrictive. Antrenamentul cu intervale a arătat
o îmbunătățire a calității vieții și a capacității de efort la pacienți cu BPOC moderat până la
sever, în special la cei cu hiperinflație dinamică.(25)
Antrenamentul de forță vizează grupe musculare specifice prin ridicarea repetată a
greutăților sau contracția musculară împotriva rezistenței calibrate de la un cântar. Acest tip de
exercițiu pune o cerere mică asupra sistemului respirator cu o senzație mai mică de dispnee decât
exercițiul de rezistență și duce la creșterea forței musculare în partea superioară și inferioară a
corpului, dar nu are ca rezultat îmbunătățirea semnficativă a capacității funcționale, asupra
fatigabilității cvradricepsului sau a stării de sănătate.(26)
Stimularea electrică neuromusculară încearcă să obțină efecte benefice de antrenament prin
stimularea pasivă a contracției mușchilor periferici. La pacienții cu BPOC cu slabiciune
musculară periferică marcată, au fost raportate beneficii cu stimularea electrică neuromusculară
în îmbunătățirea forței musculare și capacitatea de exercițiu precum și permiterea participării la
RP a cazurilor severe.(27)
Adăugarea de suplimente orale în programele de RP îmbunătățește în mod variabil unele
rezultate dar nu toate. Creatina pe cale orală îmbunătățește masa musculară și funcționează în
timpul antrenamentului, dar nu a dus la o îmbunătățire a capacității de efort la pacienții cu BPOC
moderat până la sever.(28) La bărbații cu niveluri scăzute de testosteron și BPOC, s-a demonstrat
că steroizii anabolizanți îmbunătățesc masa corporală slabă și forța musculară a membrelor
inferioare similar cu antrenamentul de rezistență pentru membre, iar rezultatele sunt cumulative.
(29) În cele din urmă, acizii grași polinesaturați adăugați la RP la pacienții cu BPOC moderat
până la sever îmbunătățesc masa musculară fără grăsimi și funcția musculară scheletică
îmbunătățind capacitatea de efort mai mult decât programul de reabilitare individual. Niciuna
dintre aceste abordări discutate mai sus nu a fost încă studiată la pacienții cu boli pulmonare
restrictive.
Concluzii
Reabilitarea pulmonară prezintă beneficii dovedite la pacienții cu boli pulmonare
obstructive și este posibil să aducă îmbunătățiri similare și la pacienții cu boli pulmonare
restrictive. Sunt necesare mai multe studii în cazul reabilitării pulmonare la pacienții cu boli
restrictive pentru a consolida dovezile, dar între timp pare logic să se utilizeze tehnicile descrise
în ghidurile existente pentru bolile obstructive și pentru pacienții cu cele restrictive.
Bibliografie
1. Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary disease: limitations and rehabilitation. Med
Sci Sports Exerc. 2001 Jul;33(7 Suppl):S643-6.
2. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment.
International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European
Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med. 2000 Feb;161(2 Pt 1):646–64.
3. O’Donnell DE, Ora J, Webb KA, Laveneziana P, Jensen D. Mechanisms of activity-
related dyspnea in pulmonary diseases. Vol. 167, Respiratory physiology & neurobiology.
Netherlands; 2009. p. 116–32.
4. Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Symptom intensity and subjective
limitation to exercise in patients with cardiorespiratory disorders. Chest. 1996
Nov;110(5):1255–63.
5. Scano G, Stendardi L, Grazzini M. Understanding dyspnoea by its language. Eur Respir J.
2005 Feb;25(2):380–5.
6. Lotti P, Gigliotti F, Tesi F, Stendardi L, Grazzini M, Duranti R, et al. Respiratory Muscles
and Dyspnea in Obese Nonsmoking Subjects. Lung. 2005 Oct 1;183:311–23.
7. Laveneziana P, Agostoni P. Exertional dyspnoea in cardiorespiratory disorders: the
clinical use of cardiopulmonary exercise testing. Eur Respir Rev. 2016 Sep 1;25(141):227
LP – 229.
8. Leupoldt A, Dahme B. Cortical Substrates for the Perception of Dyspnea*. Chest. 2005
Aug 1;128:345–54.
9. O’Donnell DE, Bertley JC, Chau LK, Webb KA. Qualitative aspects of exertional
breathlessness in chronic airflow limitation: pathophysiologic mechanisms. Am J Respir
Crit Care Med. 1997 Jan;155(1):109–15.
10. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary
rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev.
2015 Feb;(2):CD003793.
11. Spruit MA, Wouters EFM. New modalities of pulmonary rehabilitation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Sports Med. 2007;37(6):501–18.
12. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJJ, Kesten S. Improvement in exercise
tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients
with COPD. Chest. 2005 Mar;127(3):809–17.
13. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Dose-response effect of oxygen on
hyperinflation and exercise endurance in nonhypoxaemic COPD patients. Eur Respir J.
2001 Jul;18(1):77–84.
14. Schönhofer B, Zimmermann C, Abramek P, Suchi S, Köhler D, Polkey MI. Non-invasive
mechanical ventilation improves walking distance but not quadriceps strength in chronic
respiratory failure. Respir Med. 2003 Jul;97(7):818–24.
15. Lötters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle
training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J. 2002 Sep 1;20(3):570 LP –
577.
16. Sabapathy S, Kingsley RA, Schneider DA, Adams L, Morris NR. Continuous and
intermittent exercise responses in individuals with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax. 2004 Dec;59(12):1026–31.
17. Mador MJ, Bozkanat E, Aggarwal A, Shaffer M, Kufel TJ. Endurance and strength
training in patients with COPD. Chest. 2004 Jun;125(6):2036–45.
18. Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strength training in bed-
bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical
stimulation. Chest. 2003 Jul;124(1):292–6.
19. Casaburi R, Bhasin S, Cosentino L, Porszasz J, Somfay A, Lewis MI, et al. Effects of
testosterone and resistance training in men with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct;170(8):870–8.
20. Shaw RJ, Djukanovic R, Tashkin DP, Millar AB, du Bois RM, Orr PA. The role of small
airways in lung disease. Respir Med. 2002 Feb;96(2):67–80.
21. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen
in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am
J Respir Crit Care Med. 2003 Nov;168(9):1034–42.
22. Bye PT, Anderson SD, Woolcock AJ, Young IH, Alison JA. Bicycle endurance
performance of patients with interstitial lung disease breathing air and oxygen. Am Rev
Respir Dis. 1982 Dec;126(6):1005–12.
23. Hill K, Jenkins SC, Philippe DL, Cecins N, Shepherd KL, Green DJ, et al. High-intensity
inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006 Jun;27(6):1119–28.
24. Kobayashi N, Miyazawa N, Ogura T, Watanuki Y, Nakamura M, Hashizume T, et al.
Eighty cases of chronic respiratory failure treated with home noninvasive positive
pressure ventilation. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2005 Jan;43(1):3–9.
25. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes DCM, Georgiadou O, et al. Skeletal
muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest. 2005
Dec;128(6):3838–45.
26. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Bérubé C, et al. Aerobic and
strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med. 1999 Mar;159(3):896–901.
27. Neder JA, Sword D, Ward SA, Mackay E, Cochrane LM, Clark CJ. Home based
neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled
patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax. 2002
Apr;57(4):333–7.
28. Fuld JP, Kilduff LP, Neder JA, Pitsiladis Y, Lean MEJ, Ward SA, et al. Creatine
supplementation during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax. 2005 Jul;60(7):531–7.
29. Broekhuizen R, Wouters EFM, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CAPM, Schols AMWJ.
Polyunsaturated fatty acids improve exercise capacity in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax. 2005 May;60(5):376–82.