FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Fatma Qurrotunnada

NIM : 2211040162
Tempat Praktek : RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
Tanggal Praktek : 12 September 2022 – 24 September 2022
Tanggal Pengkajian : 26 September 2022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN PENURUNAN CURAH

JANTUNG ETAUSA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG
LAVENDER RSUD. DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

1. Biodata
Nama : Tn. H
Umur : Tahun
Agama : Islam
Alamat :
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir :
Tanggal masuk : 26 September 2022
Keluhan utama saat ini:
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 September 2022 jam 11:00, pasien dirawat
di ruang Lavender, keadaan pasien Compos Mentis (15) (E:4 M:6 V:5) dan mengatakan
bahwa mengelus sesak nafas, terlihat pasien terpasang NRM 9. Pasien juga mengatakan
bahwa sangat sesak pada dadanya dan sulit untuk bernapas. Nyeri dirasakan pada
daerah dada yang tembus sampai ke punggung belakang (P: CHF, Q: seperti ditusuk-
tusuk, R: bagian dada yang tembus sampai ke belakang, S: 6, T: sering). Pasien
mengatakan jika beraktivitas sedikit saja, ia merasa megap-megap contohnya seperti
berjalan 2 langkah dan mengambil minum dari bed ke meja. Selain itu, pasien juga
mengeluh mual (+) dan muntah (+), nafsu makan menurun, perutnya sakit. Hasil TTV
didapatkan TD = 140/86; N =93x/m; RR =31 x/m; S = 36,2C, Spo2= 93%. BB: 57kg,
TB: 160.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. H datang ke RSUD Goeteng Taroenadibrata pada tanggal 26 September 2022
dan dibawa ke IGD dengan keluhan mual dan muntah, nafsu makan menurun,
merasa lemas, pasien merasa sesak nafas, dada terasa sesak, nyeri pada bagian
dada menusuk hingga belakang punggung. Nyeri yang dirasakan pada pasien
berada di rentang skala 7. Pasien sudah tidak tahan terhadap benjolannya yang
terasa nyeri dengan P: Kista Tyroid Q: disayat-sayat R: bagian leher dan tengkuk
kiri S: 8 (1-10) T: sering. Pasien menggigil, dirasa demam, badan sakit, nafsu
makan menurun. Pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD = 137/97; N =95x/m;
RR =32 x/m; S = 36,9C
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki Riwayat penyakit apapun
sebelumnya. Pasien mengatakan ini baru pertama kalinya merasakan sakit pada
dadanya yang menjalar hingga ke punggung.
c. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada yang mempunyai
penyakit serupa dengan pasien, yaitu CHF. Pasien mengatakan bahwa dari
keluarga pihak Tn. W tidak mempunyai Riwayat penyakit jantung baik ayah dan
ibu Tn. W. Di rumah Tn. W tidak ada yang pernah mempunyai Riwayat penyakit
menular
4. Pemeriksaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemeriksaan Biologis (Fisik Per-sistem)
1. Sistem Pernafasan
a. Pasien mengeluh sesak napas dan sakit pada bagian dadanya yang menembus
hingga ke bagian belakang punggungnya. Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian
punggungnya. Pasien terlihat sulit bernapas dan megap-megap, terlihat adanya
pernapasan cuping hidung dan klavikula. RR: 32x/m, pasien tampak siaonosis.
CRT: 2
2. Sistem Kardiovaskular dan hematology
a. Pasien mengatakan bahwa ia merasa sesak pada bagian dadanya dan sakit pada
dadanya saat menunjukkan bagian dada. Sakit yang ia rasakan juga menembus
hingga ke belakang punggung. Hasil TTV: TD = 140/86; N =93x/m; RR =32
 x/m; S = 36,2C, Spo2= 93%. Saat dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan hasil
auskultasi pada bagian thorax, bunyi paru:, bunyi jantung S1 < S2. Palpasi pada
bagian extremitas atas: nadi teraba lemah pada bagian kanan dan kiri. Pada
bagian extremitas atas juga teraba lemah, akral dingin.
3. Sistem Pencernaan
Pasien mengatakan bahwa ia merasa mual dan muntah, saat makanan masuk,
pasien merasa mual, nafsu makan menurun. Pasien hanya makan sebanyak 2
sendok dan minum hanya menghabiskan 3 sendok saja. BB pasien sekarang: 57kg.
Pasien mengatakan BAB pasien encer (diare). Saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan auskultasi bising usus 14x/m, inspeksi abdomen supel (+)
4. Sistem Penginderaan
Keadaan umum pasien cukup CM. sistem penginderaan pasien baik, tidak terdapat
kelainan pada penglihatan, peraba, penciuman.
5. Sistem Perkemihan
Pasien mengatakan BAK sebanyak 4-5 kali dalam sehari. Tidak terdapat kelainan
dalam sistem perkemihan
6. Sistem endokrin
Tidak terdapat kelainan pada sistem endokrin
Sistem musculoskeletal
a. Rentang gerak: Rentang pergerakan pada pasien terbatas pada bagian
ektremitas bawah baik
b. Kemampuan ADL (aktivitas sehari-hari): Kemampuan aktivitas sehari-hari bsia
dilakukan secara mandiri.
7. Sistem integument
Saat inspeksi, tidak terdapat luka atau lesi pada tubuh pasien dan tidak terdapat
nyeri tekan. Elastisitas kulit pasien baik. Turgor kulit tidak nampak kering.
8. Sistem reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak. 1 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Tidak
terdapat kelainan pada sistem reproduksi
9. Sistem persarafan
Kesadaran: Keadaan umum pasien Compos Mentis (E:4 M:6 V:5)
Orientasi waktu: Pasien mampu mengetahui hubungan terkait dengan waktu,
tanggal, bulan dan tahun.
Orientasi orang: pasien mampu mengingat dan menyebutkan orang disekitarnya
 10. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat adanya fraktur saat inspeksi. Sistem musculoskeletal baik
11. Sistem Imunitas
Tidak terdapat kelainan pada sistem imunitas pada pasien.
Pemeriksaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan faktor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien dan keluarga pasien merasa cemas akan penyakitnya, tetapi pasien dan
keluarga pasien menerima apa yang sudah menjadi kehendak Allah SWT. Dengan
begitu pasien dan keluarga pasien bisa tenang.
b. Hubungan faktor sosial terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan bahwa pasien mengonsumsi makanan apa saja setipa hari tanpa
mengetahui kandungan dan juga risiko akibat kandungan makanan tersebut. Pasien
juga mengatakan bahwa pasien adalah perokok aktif dan jarang berolahraga.
c. Hubungan spiritual
Pasien mengatakan bahwa selama sakitnya, pasien hanya bisa berdoa kepada Allah
untuk diangkat penyakitnya. Keluarga pasien tampak membimbing pasien Bersama-
sama bershalawat.
5. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Lab
No Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Interpretasi
Hasil
Tanggal Jenis Normal Hasil Value
1. 25/09/22 Leukosit 3-10 13,9 High
2. 25/09/22 MCHC 32-36 37 High
3. 25/09/22 MCV 80-100 77 Low
4. 25/09/22 Netrofil Segmen 2.5-6 rb 74 High
5. 25/09/22 Limfosit 1-4.8 19 Low
 6. Terapi yang Diberikan
Nama Obat Dosis
Infuse asering 20 tpm
Furosemid 2x1
Ranitidine 2x1
Ketorolac Ekstra
Ondansentron 2x1
Bisoprolol 1x1
Captopril 2x25
Sucralfat 3x2
Ceftriaxone 2x1
Nebulizer 2x1
Lansoprazole 1x1
Ramipril 2.5
Spironolactone 1x1

6. Analisa Data
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS: Penurunan Perubahan Penurunan Curah
-Pasien mengatakan bahwa Curah afterload Jantung b.d
dadanya sangat sakit (nyeri)
Jantung Perubahan
dengan P: CHF, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: bagian afterload
dada yang tembus sampai
ke belakang, S: 6, T: sering
hingga menembus
punggung bagian belakang
-Pasien mengatakan dada
rasanya sesak sekali dan
sulit untuk bernapas
-Keluarga pasien
mengatakan bahwa jika
berkativitas sedikit saja
sudah megap-megap
 contohnya seperti jalan 2
langkah, mengambil minum
dari bed ke meja.
DO:
-Cuping hidung (+) saat
bernapas
-Pasien tampak agak pucat,
bibir terlihat siaonosis
(CRT= 2)
-Pasien tampak orthopnea
-Pasien tampak sulit untuk
bernapas
-Pasien tampak megap-
megap saat beraktivitas
kecil
-Pasien terpasang NRM 8
lpm
Pemeriksaan Fisik
- Mata: palpasi, an anemis.
Pupil 3 mm (normal)
- Leher: inspeksi, Vena
jugularis tampak sedikit
- Inspeksi pada thorax:
tidak didapatkan adanya
lesi atau lecet atau jejas.
- Perkusi paru: didapatkan
suara vesikuler (normal),
- Auskultasi paru: Ronchi
(-), wheezing (-)
- Auskultasi jantung: S1<
S2 (regular)
- TTV: TD = 140/86; N
=93x/m; RR =31 x/m; S =
36,2C, Spo2= 93%.
2. DS: Intoleransi Ketidakseimbangan Intoleransi
- Keluarga pasien Aktivitas antara suplai dan Aktivitas b.d
mengatakan bahwa
kebutuhan oksigen Ketidakseimbangan
bebrapa/Sebagian
aktivitas Tn. W dibantu antara suplai dan
oleh keluarganya, karena kebutuhan oksigen
jika beraktivitas sedikit,
pasien terasa sangat sesak
dan megap megap
- pasien mengatakan sulit
 bernapas jika baring atau
duduk dengan posisi semi
fowler

DO:
- pasien tampak dibantu
beberapa aktivitasnya
- posisi nyaman pasien
yaitu duduk
- pasien terpasang NRM
3. DS: Risiko Ketidakmampuan Risiko defisit
- pasien mengatakan mual defisit menelan makanan nutrisi b.d
jika makanan masuk
nutrisi Ketidakmampuan
- pasien mengatakan sakit
pada bagian perutnya menelan makanan
- pasien mengatakan tidak
nafsu makan
- keluarga pasien
mengatakan sehari makan
hanya 2 sendok makan
dan minum 3 sendok
- BB pasien: 57 kg
DO:
- Pasien tampak mual
Ketika diberikan makan
- Pasien tampak
menunjukkan lokasi/area
ynag sakit pada perutnya
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan afterload d.d nadi perifer teraba lemah
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
mengeluh Lelah setelah beraktivitas
3. Risiko defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. W No. RM: 00805986 Ruang: Lavender
Umur: 51 tahun Dx Medis: CHF, HT Kelas: 3
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA &
Jam KEPERAWATAN
PARAF
26 September Penurunan Curah Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Observasi Fatma
2022 3x24 jam, maka curah jantung membaik dengan
Jantung b.d Perubahan - Identifikasi tanda atau gejala primer penurunan
Jam 14:10 kriteria hasil:
afterload d.d nadi perifer Kriteria Skor Ekspektasi curah jantung meliputi dan peningkatan CVP
teraba lemah Kekuatan nadi 2 4 - Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan
perifer
Takikardia 2 4 curah jantung meliputi peningkatan berat badan
Lelah 1 4 hepatomegali distensi Vena jugularis palpitasi ronki
Distensi vena 3 4
jugularis basah, oligouria, batuk kulit pucat
Pucat/siaonosis 3 4 - monitor tekanan darah termasuk tekanan darah
Ortopnea 2 4
Batuk 2 3 ortostatik Jika perlu
Tekanan darah 2 4 - monitor intake dan output cairan monitor berat
CRT 3 4
Murmur Jantung 2 4 badan setiap hari pada waktu yang sama saturasi
Skala Likert: oksigen
1. Menurun
- monitor keluhan nyeri dada misal intensitas lokasi
2. Cukup Menurun
3. Sedang radiasi durasi presipitasi dan mengurangi nyeri
4. Cukup meningkat
- monitor EKG 12 sadapan monitor aritmia kelainan
5. Mningkat
Irama dan frekuensi monitor nilai laboratorium
jantung misal elektrolit enzim jantung BNP NT
 pro-BNP
- monitor fungsi alat pacu jantung tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum pemberian obat

Terapiutik

- posisikan pasien semifowler atau fowler dengan

kaki ke bawah atau posisi nyaman
- berikan diet jantung yang sesuai misal batasi
asupan kafein natrium kolesterol dan makanan
tinggi lemak gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten sesuai indikasi
- fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
hidup sehat tapi relaksasi untuk mengurangi stres
Jika perlu
- berikan dukungan emosional dan spiritual berikan
oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
lebih dari 94%

Edukasi

- anjurkan beraktivitas sesuai toleransi anjurkan

beraktivitas fisik secara bertahap anjurkan berhenti
 merokok
- ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
- ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian kolaborasi kolaborasi
pemberian antiaritmia Jika perlu
- rujuk ke program rehabilitasi jantung

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. W No. RM: 00805986 Ruang: Lavender
 Umur: 51 tahun Dx Medis: CHF, HT Kelas: -
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA &
Jam KEPERAWATAN
PARAF
26 September Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Observasi Fatma
2022 Ketidakseimbangan 3x24 jam, maka intoleransi aktivitas membaik
- Identifikasi gangguan fungsi tubuhyang
Jam 14:10 antara suplai dan dengan kriteria hasil:
kebutuhan oksigen d.d Kriteria Skor Ekspektasi mengakibatkan kelelahan
mengeluh lelah Frekuensi nadi 2 3 - Monitor kelelahan fisik
Saturasi oksigen 2 4
Kemudahan 2 4 - Monitor pola dan jam tidur
melakukan - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
aktivitas
Jarak berjalan 2 4 melakukan aktivitas
Keluhan Lelah 3 4 Terapiutik
Dispnea setelah 2 4
aktivitas - Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
Perasaan lemah 2 3 stimulus (mis. Cahaya, suara, dan kunjungan)
Skala Likert:
1. Menurun - Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
2. Cukup Menurun - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3. Sedang
4. Cukup meningkat - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
5. Mningkat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
 gejala kelelahan tidak berkurang
- Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. W No. RM: 00805986 Ruang: Lavender
 Umur: 51 tahun Dx Medis: CHF, HT Kelas: -
Tanggal/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA &
Jam KEPERAWATAN
PARAF
26 September Risiko defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Observasi Fatma
2022 Ketidakmampuan 3x24 jam, maka kebutuhan nutrisi membaik
- Identifikasi status nutrisi
Jam 14:10 menelan makanan dengan kriteria hasil:
Kriteria Skor Ekspektasi - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Porsi makanan 2 3 - Identifikasi makanan yang disukai
yang dihabiskan
Kekuatan otot 2 4 - Identifikasi kebutuhan kalori
menelan - Identifikasi perlunya penggunaan selang
Nyeri abdomen 2 4
Diare 2 4 nasogastric
Berat Badan 3 4 - Monitor asupan makanan
Nafsu makan 2 4
Bising usus 2 4 - Monitor berat badan
Skala Likert: - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
1. Menurun
2. Cukup Menurun Terapiutik
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Mningkat - Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitasi penentuan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik
- Berikan makanan tinggi serat
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein
- Berikan suplemen makanan
 Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika perlu

- Anjurkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukanjumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan 1: Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan afterload d.d nadi perifer teraba lemah
Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi
Jam Pelaksanaan
26 September 2022
Hari Ke 1
Jam 13:50 - Mengkaji keluhan pasien Evaluasi pasien pada jam 14:35 di Hari ke-1
Jam 13:52 - Mengidentifikasi tanda atau gejala primer penurunan curah S:
jantung - Pasien mengatakan dada masih terasa sesak tapi berkurang karena
Jam 13:52 - Mengidentifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah sudah diberikan NRM, jika bernapas terasa sulit dan berat dan
jantung meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali distensi dadanya juga sakit dengan (P: CHF, Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
vena jugularis palpitasi ronki basah, oligouria, batuk kulit pucat dada, S: 6, T: sering)
Jam 13:55 - Memonitor tekanan darah termasuk tekanan darah - Pasien mengatakan jika beraktivitas sedikit, nafasnya semakin
Jam 13:56 - Memonitor intake dan output cairan monitor berat badan setiap berat
hari pada waktu yang sama saturasi oksigen - Pasien mengeluh batuk-batuk dan berdahak
Jam 13:57
- Memonitor keluhan nyeri dada misal intensitas lokasi radiasi O:
durasi presipitasi dan mengurangi nyeri - Pasien tampak sulit bernapas (cuping hidung (+)) dan lemas
Jam 13:58
- Memposisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki ke - Pasien tampak orthopnea, siaonosis
bawah atau posisi nyaman - Auskultasi pada jantung murmur (+), gallup (+)
Jam 14:00
- Memberikan diet jantung yang sesuai misal batasi asupan kafein - Pasien tampak diberikan NRM 8 lpm
natrium kolesterol dan makanan tinggi lemak gunakan stocking - Dahak berwarna kehijauan
elastis atau pneumatik intermiten sesuai indikasi - Nadi perifer ektremitas atas dan bawah masih teraba lemah

Jam 09:10 - Memberikan dukungan emosional dan spiritual berikan oksigen - Tampak vena jugularis pada leher pasien
untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 94% - CRT ekstremitas atas 2, CRT ex bawah <2
- Menganjurkan beraktivitas sesuai toleransi anjurkan beraktivitas - Saat palpasi, ex atas dan bawah pasien digin
Jam 14:05 fisik secara bertahap anjurkan berhenti merokok - TTV: TD = 140/86; N =93x/m; RR =31 x/m; S = 36,2C, Spo2=
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian 93%.
Jam 14:08 - Melanjutkan kolaborasi pemberian Infuse asering 20 tpm, - BB pasien saat ini 57 kg
Jam 14:18 Furosemid 2x1, Ketorolac 2x1, Ondansentron 2x1, Bisoprolol A:
1x1, Captopril 2x25, Ceftriaxone 2x1, , Ramipril 2.5, Masalah curah jantung masih berlangsung
Spironolactone 1x1 Kriteria Skor Ekspektasi
Kekuatan nadi 2 4
perifer
Takikardia 2 4
Lelah 1 4
Distensi vena 3 4
jugularis
Pucat/siaonosis 3 4
Ortopnea 2 4
Batuk 2 3
Tekanan darah 2 4
CRT 3 4
Murmur Jantung 2 4
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah jantung
meliputi peningkatan berat badan hepatomegali distensi Vena
jugularis palpitasi ronki basah, oligouria, batuk kulit pucat
- monitor tekanan darah termasuk tekanan darah
- monitor intake dan output cairan monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama saturasi oksigen
- monitor keluhan nyeri dada misal intensitas lokasi radiasi durasi
 presipitasi dan mengurangi nyeri
- kolaborasi Infuse Infuse asering 20 tpm, Furosemid 2x1,
Ketorolac 2x1, Ondansentron 2x1, Bisoprolol 1x1, Captopril
2x25, Ceftriaxone 2x1, , Ramipril 2.5, Spironolactone 1x1

Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Jam Pelaksanaan
27 September 2022
Hari Ke 2
Jam 20:21 - Mengidentifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah
jantung meliputi peningkatan berat badan hepatomegali distensi S:
Vena jugularis palpitasi ronki basah, oligouria, batuk kulit pucat
Jam 20:23 - Memonitor tekanan darah termasuk tekanan darah
Jam 20:29 - Memonitor intake dan output cairan monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama saturasi oksigen
Jam 20:30 - Memonitor keluhan nyeri dada misal intensitas lokasi radiasi
durasi presipitasi dan mengurangi nyeri
Jam 17:30
- Melanjutkan hasil kolaborasi Infuse asering 20 tpm, Furosemid
2x1, Ketorolac 2x1, Ondansentron 2x1, Bisoprolol 1x1,
Captopril 2x25, Ceftriaxone 2x1, , Ramipril 2.5, Spironolactone
1x1
Evaluasi pasien pada jam 06:02 di Hari ke-2
- Pasien mengatakan sesak sudah berkurang dan NRM sudah
dilepas. Terasa sakit pada bagian dada tetapi sudah berkurang dan
enakan (P: CHF, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dada, S: 5, T: sering)
- Pasien megatakan jika bernapas, rasanya sudah tidak berat dan
lega
- Pasien mengeluh batuk-batuk dan berdahak kecoklatan
- Pasien mengatakan aktivitas seperti berjalan dan lainnya tidak
perlu dibantu
- BAK pasien normal (sehari 4 – 5 kali)
O:
- Pasien tampak sulit bernapas (cuping hidung (-s)) dan sudah tidak
lemas
- Pasien tidak tampak orthopnea dan tidak pucat
- Auskultasi pada jantung murmur (-)
- Nadi perifer ektremitas atas dan bawah teraba agak kuat
- Tampak vena jugularis pada leher pasien
- CRT ekstremitas atas <2, CRT ex bawah <2
- Saat palpasi, akral ex atas dan bawah hangat
- TTV: TD = 136/77; N =98x/m; RR = 25 x/m; S = 36,3, Spo2=
95%.
- BB pasien saat ini 57 kg
A:
Masalah curah jantung teratasi Sebagian
 Kriteria Skor Ekspektasi
Kekuatan nadi 3 4
perifer
Takikardia 3 4
Lelah 3 4
Distensi vena 3 4
jugularis
Pucat/siaonosis 4 4
Ortopnea 4 4
Batuk 3 3
Tekanan darah 3 4
CRT 4 4
Murmur Jantung 3 4
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah jantung
meliputi peningkatan berat badan hepatomegali distensi Vena
jugularis palpitasi ronki basah, oligouria, batuk kulit pucat
- monitor tekanan darah termasuk tekanan darah
- monitor intake dan output cairan monitor berat badan setiap hari
pada waktu yang sama saturasi oksigen
- monitor keluhan nyeri dada misal intensitas lokasi radiasi durasi
presipitasi dan mengurangi nyeri
- kolaborasi pemberian Infuse asering 20 tpm, Furosemid 2x1,
Ketorolac 2x1, Ondansentron 2x1, Bisoprolol 1x1, Captopril
2x25, Ceftriaxone 2x1, , Ramipril 2.5, Spironolactone 1x1

Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Jam Pelaksanaan
28 September 2022
Hari Ke 3
08:10 - Mengidentifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah Evaluasi pasien pada jam 13:40 di Hari ke-3
jantung meliputi peningkatan berat badan hepatomegali distensi S:
Vena jugularis palpitasi ronki basah, oligouria, batuk, kulit pucat
08:19 - Memonitor tekanan darah termasuk tekanan darah
08:23 - Memonitor intake dan output cairan monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama saturasi oksigen
08:33 - Memonitor keluhan nyeri dada misal intensitas lokasi radiasi
durasi presipitasi dan mengurangi nyeri
12:47
- Melanjutkan hasil kolaborasi pemberian Infuse asering 20 tpm,
Furosemid 2x1, Ketorolac 2x1, Ondansentron 2x1, Bisoprolol
1x1, Captopril 2x25, Ceftriaxone 2x1, , Ramipril 2.5,
Spironolactone 1x1
- Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi dan NRM sudah
dilepas sejak kemarin. Sudah tidak terasa sakit pada bagian dada
dan sudah enakan, tetapi terkadang nyeri muncul kadang-kadang
pada bagian dada (P: CHF, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dada, S: 3,
T: hilang timbul)
- Pasien megatakan jika bernapas, rasanya sudah tidak berat dan
lega
- Pasien mengatakan BAK sebanyak 4 kali dan BAB sekali dalam
sehari
- Pasien mengeluh batuk-batuk
- Pasien mengatakan aktivitas seperti berjalan dan lainnya tidak
perlu dibantu
O:
- Pasien tidak tampak sulit bernapas (cuping hidung (-)) dan sudah
tidak lemas
- Pasien tidak tampak orthopnea dan tidak pucat
- Auskultasi pada jantung murmur (-)
- Nadi perifer ektremitas atas dan bawah teraba kuat
- Tampak vena jugularis pada leher pasien
- CRT ekstremitas tas <2, CRT ex bawah <2
 - Saat palpasi, akral ex atas dan bawah hangat
- TTV: TD = 130/76; N =102x/m; RR= 22x/m; S = 37,1, Spo2=
97%.
A:
Masalah curah jantung teratasi
Kriteria Skor Ekspektasi
Kekuatan nadi 4 4
perifer
Takikardia 4 4
Lelah 4 4
Distensi vena 3 4
jugularis
Pucat/siaonosis 4 4
Ortopnea 4 4
Batuk 3 3
Tekanan darah 4 4
CRT 4 4
Murmur Jantung 4 4
P: Hentikan Intervensi. Pasien boleh pulang

Diagnosa Keperawatan 2: Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah
Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi
Jam Pelaksanaan
26 September 2022
Hari Ke 1
Jam 13;50 - Mengkaji keluhan pasien Evaluasi pasien pada jam di Hari ke-1
Jam 13:52 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan S:
kelelahan - Pasien dan keluarga pasien cepat Lelah dan lemas jika setelah
Jam 13:52 - Memonitor kelelahan fisik selesai berkativitas. Padahal aktivitas yang dilakukan hanya
Jam 13:55 - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas kecil seperti berjalan
aktivitas - Pasien mengatakan jika berkativitas megap-megap dan sulit
Jam 13:56 - Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus bernapas
Jam 13:57 - Melakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif - Pasien mengatakan jika berbaring terasa lebih sesak, enakan
Jam 13:58 - Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan dengan cara duduk
Jam 13:58 - Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat - Pasien mengatakan mual jika makanan masuk
berpindah atau berjalan O:
Jam: 14:00 - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Pasien tampak megap-megap saat melakukan aktivitas kecil
Jam 14:41 - Menganjurkan untuk menghubungi perawat jika tanda dan gejala - Pasien tampak tiduran dengan posisi duduk (orthopnea)
kelelahan tidak berkurang - Akral ex atas dan bawah pasien dingin
Jam 14:08
- Menganjurkan pasien memakan makanan yang disukai pasien - Pasien tampak dibantu ketika sedang beraktivitas
tetapi dengan gizi yang baik - N =93x/m; RR =31 x/m; Spo2= 93%.
- Melanjutkan kolaborasi pemberian Nebulizer 2x1 - Pasien tampak dipasang NRM 8 lpm
Jam 17:30
A:
Masalah intoleransi aktivitas masih berlangsung
Kriteria Skor Ekspektasi
Frekuensi nadi 2 3
 Saturasi oksigen 3 4
Kemudahan 2 4
melakukan aktivitas
Jarak berjalan 2
Keluhan Lelah 3 4
Dispnea setelah 2 4
aktivitas
Perasaan lemah 2 3
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Kolaborasi pemberian Nebulizer 2x1

Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Jam Pelaksanaan
27 September 2022
Hari Ke 2
Jam 20:21 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan Evaluasi pasien pada jam 06:02 di Hari ke-2
kelelahan S:
Jam 20:21 - Memonitor kelelahan fisik - Pasien dan keluarga pasien mengatakan hari ini aktivitas yang
Jam 20:23 - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan dilakukan pasien dapat dilakukan sendiri tetapi terkadang
aktivitas Sebagian dibantucepat
Jam 20:29 - Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus - Pasien mengatakan jika berkativitas megap-megap sudah
Jam 20:29 - Melakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif berkurang
Jam 20:30 - Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Pasien mengatakan jika berbaring sudah terasa lebih enakan,
Jam 20:30 - Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat O:
berpindah atau berjalan - Pasien tampak megap-megap saat melakukan aktivitas kecil
Jam 20:32 - Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Pasien tampak tiduran dengan posisi duduk (orthopnea)
Jam 17:34 - Melanjutkan kolaborasi pemberian Infuse asering 20 tpm, - Akral ex atas dan bawah hangat
Furosemid 2x1, Ranitidine 2x1, Ketorolac 2x1, Ondansentron - Pasien tampak dibantu ketika sedang beraktivitas
2x1, Bisoprolol 1x1, Captopril 2x25, Sucralfat 3x2, Ceftriaxone - N =;98 RR =25x/m ; Spo2= 95%
2x1, Nebulizer 2x1, Lansoprazole 1x1, Ramipril 2.5, - NRM diganti dengan oksigen 3 lpm
Spironolactone 1x1 A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi Sebagian
Kriteria Skor Ekspektasi
Frekuensi nadi 3 3
 Saturasi oksigen 3 4
Kemudahan 3 4
melakukan aktivitas
Jarak berjalan 3 4
Keluhan Lelah 3 4
Dispnea setelah 3 4
aktivitas
Perasaan lemah 3 4
P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Kolaborasi pemberian Nebulizer 2x1

Diagnosa Keperawatan 2: Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah
Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi
Jam Pelaksanaan
28 September 2022
Hari Ke 3
08:10 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan S:
kelelahan - Pasien mengatakan hari ini aktivitas yang dilakukan pasien dapat
- Memonitor kelelahan fisik dilakukan sendiri
08:19 - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan - Pasien mengatakan jika berkativitas megap-megap sudah tidak
08:23 aktivitas lagi
- Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus - Pasien mengatakan jika dengan posisi berbaring atau duduk,
08:33 - Melakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif merasa enakan
- Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Pasien mengatakan hari ini banyak beraktivitas dan berjalan
12:47
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat seperti biasa
berpindah atau berjalan O:
12:47
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Pasien tampak tidak megap-megap saat berkativitas
17:30
- Melanjutkan kolaborasi pemberian Nebulizer 2x1 - Pasien tampak berjalan sendiri dari bed ke luar tempat tidurnya
- Akral ex atas dan bawah pasien hangat
- Pasien tidak dibantu ketika sedang beraktivitas
- N =102 ; RR =22 x/m; Spo2=97%
- Oksigen sudah dilepas
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi
 Kriteria Skor Ekspektasi
Frekuensi nadi 3 3
Saturasi oksigen 4 4
Kemudahan 4 4
melakukan aktivitas
Jarak berjalan 4 4
Keluhan Lelah 4 4
Dispnea setelah 4 4
aktivitas
Perasaan lemah 4 4
P: Hentikan intervensi. Pasien boleh pulang

Diagnosa Keperawatan 2: Risiko defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan

Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi
Jam Pelaksanaan
26 September 2021
Jam 13;50 - Mengkaji keluhan pasien S:
Jam 13:52 - Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien mengatakan mual-muntah
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan - Pasien mengatakan perutnya merasa tidak enak (eneg)
Jam 13:52 - Mengidentifikasi makanan yang disukai - Pasien mengatakan jika makanan masuk, terasa mual dan ingin
Jam 13:55 - Mengidentifikasi kebutuhan kalori muntah
- Memonitor asupan makanan - Keluarga pasien mengatakan hari ini makan hanya 2 sendok yang
Jam 13:56 - Memonitor berat badan masuk dan minum hanya 3 sendok
Jam 13:57 - Berikan makanan tinggi serat - Pasien mengeluh hari ini diare
Jam 13:58 - Menganjurkan makanan tinggi kalori dan protein O:
Jam 13:58 - Anjurkan posisi duduk, jika perlu - Di meja pasien tampak habis porsi makan hanya sedikit
- Menganjurkan diet yang diprogramkan - Aqua gelas tampak habis hanya 25 ml
Jam: 14:00 - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan - Pasien tampak mual ketika makanan masuk
Jam 14:41 jenis nutrient yang dibutuhkan - BB pasien saat ini 57kg
- Melanjutkan kolaborasi pemberian, Ondansentron 2x1, - Auskultasi bising usus 15x/m
Jam 14:08
Sucralfat, Lansoprazole 1x1 A:
Masalah risiko defisit nutrisi belum teratasi

Jam 17:30

Kriteria Skor Ekspektasi

 Porsi makanan 2 3
yang dihabiskan
Kekuatan otot 2 4
menelan
Nyeri abdomen 2 4
Diare 2 4
Berat Badan 3 4
Nafsu makan 2 4
Bising usus 2 4
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi serat
- Anjurkan makanan tinggi kalori dan protein
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
- Anjurkan diet yang diprogramkan
- kolaborasi pemberian, Ondansentron 2x1, Sucralfat,
Lansoprazole 1x1

Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Jam Pelaksanaan
27 September 2021
Hari ke 2
Jam 20:21 - Mengidentifikasi status nutrisi S:
- Mengidentifikasi makanan yang disukai - Pasien mengatakan masih mual tapi berkurang
Jam 20:21 - Mengidentifikasi kebutuhan kalori - Pasien mengatakan hari ini makan sebanyak 2 kali sehari tapi
Jam 20:23 - Memonitor asupan makanan porsi kecil
- Memonitor berat badan - Pasien mengatakan jika makanan masuk, terasa masih mual tapi
Jam 20:29 - Berikan makanan tinggi serat bisa ditahan
Jam 20:29 - Menganjurkan makanan tinggi kalori dan protein - Pasien sudah tidak diare mengeluh hari ini diare
Jam 20:30 - Anjurkan posisi duduk, jika perlu O:
Jam 20:30 - Menganjurkan diet yang diprogramkan - Di meja pasien tampak habis porsi makannya
- Melanjutkan kolaborasi pemberian Infuse asering 20 tpm, - Aqua gelas tampak 2 gelas
Jam 20:32 Furosemid 2x1, Ranitidine 2x1, Ketorolac 2x1, Ondansentron - Pasien tampak agak mual ketika makanan masuk
Jam 17:34 2x1, Bisoprolol 1x1, Captopril 2x25, Sucralfat 3x2, Ceftriaxone - BB pasien saat ini 57kg
2x1, Nebulizer 2x1, Lansoprazole 1x1, Ramipril 2.5, - Auskultasi bising usus 13x/m
Spironolactone 1x1 A:

Masalah risiko defisit nutrisi teratasi Sebagian

Kriteria Skor Ekspektasi
Porsi makanan 3 3
yang dihabiskan
Kekuatan otot 3 4
 menelan
Nyeri abdomen 3 4
Diare 3 4
Berat Badan 3 4
Nafsu makan 3 4
Bising usus 3 4
P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Iengidentifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi serat
- Anjurkan makanan tinggi kalori dan protein
- kolaborasi pemberian, Ondansentron 2x1, Sucralfat,
Lansoprazole 1x1

Hari, Tanggal dan Implementasi Evaluasi

Jam Pelaksanaan
28 September 2021
Hari ke 3
08:10 - Mengidentifikasi status nutrisi S:
- Mengidentifikasi makanan yang disukai - Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori - Pasien mengatakan bahwa hari ini tidak ada yang terasa sakit,
08:19 - Memonitor asupan makanan semua terasa baik
08:23 - Memonitor berat badan - Pasien mengatakan hari ini makan sebanyak 3 kali dan habis
- Berikan makanan tinggi serat - Pasien mengatakan bahwa BAB sudah tidak cair lagi
08:33 - Menganjurkan makanan tinggi kalori dan protein O:
- Melanjutkan kolaborasi pemberian kolaborasi pemberian, - Di meja pasien tampak habis porsi makannya
12:47
Ondansentron 2x1, Sucralfat, Lansoprazole 1x1 - Aqua gelas habis 1 botol
- BB pasien saat ini 57kg
- Auskultasi bising usus 11x/m
A:
Masalah risiko defisit nutrisi teratasi
Kriteria Skor Ekspektasi
Porsi makanan 3 3
yang dihabiskan
Kekuatan otot 4 4
menelan
Nyeri abdomen 4 4
Diare 4 4
Berat Badan 3 4
Nafsu makan 4 4
Bising usus 4 4
P: Hentikan intervensi. Pasien boleh pulang