FORMATO DE IDENTIFICACION DE IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos:
Nombres(s)_____________________________________________________________
Apellido Paterno:_______________________Apellido Materno___________________
Sobrenombre o apodo_____________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Partida de Nacimiento Carne de extranjería otros Nro.________

Sexo: M F
Fecha de Nacimiento: ______/_____/_______Edad:_______
Lugar de Nacimiento: País____________Depart.____________Provinc.____________
Ciudad________________Distrito__________________________________________

Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado

Otros ____________________________________________________________
Dirección Domiciliaria____________________________________________________
Dirección Procesal_______________________________________________________
Teléfono de Contacto_____________________________________________________
Correo Electronico_______________________________________________________
Profesion________________________Ocupacion______________________________
Señas Particulares________________________________________________________
Cicatrices y Tatuajes (descripción y ubicación) ________________________________
______________________________________________________________________
Relación con el denunciante No Si Especifique__________________________

Relación con el Agraviado No Si Especifique__________________________

Nombre del Conyugue o conviviente_________________________________________
Nombre y Apellidos del Padre______________________________________________
Nombre y Apellidos de la Madre____________________________________________
Los Presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: No Si
Precisar:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________

II.-DATOS RELACIONADOS CON EL PATRIMONIO DEL IMPUTADO(*)

Identificación del Bien Ubicación Estado

Mueble e inmueble

Identificación de Cuentas Nro. Monto

Bancarias u otras Financieras
EN CASO DE DETENCION SONSIGNAR EL MOTIVO: (*)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Lugar/Año/Mes/Día y Hora: _______________________________________________

Firma (S)____________________________________Huella_____________________

Firma (S)____________________________________Cargo______________________