Gestor de Riscos

Sistêmicos em Saúde:
o futuro do gerenciamento de
riscos

1
2004: Classificação Internacional de Segurança do
Paciente (ICPS) - OMS

Grupo de Trabalho (especialistas e representantes de

pacientes).
Objetivo: harmonizar e agrupar conceitos associados à
segurança do paciente, com definições e termos acordados.

http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/

FONTE: Inves-gação em Segurança do Paciente/Doente, OMS

 Segurança do paciente

Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.

Erro

Falha em executar um plano de ação como

pretendido ou aplicação de um plano incorreto.
Erros são, por definição, não-intencionais.
Violações são intencionais.

FONTE: Inves-gação em Segurança do Paciente/Doente, OMS

 Incidente

Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou

resultou, em dano desnecessário ao paciente/doente.
Podem ser oriundos de atos não-intencionais ou
intencionais.

FONTE: Inves-gação em Segurança do Paciente/Doente, OMS

INCIDENTE

FONTE: Inves-gação em Segurança do Paciente/Doente, OMS

 Fatores contribuintes do Incidente
Circunstâncias, ações ou influências que
desempenham um papel na origem, no
desenvolvimento ou no aumento do risco da
ocorrência de um incidente. Ex:

■Fatores associados aos profissionais -

comportamento, comunicação,
desempenho.
■ Fatores associados ao sistema -
ambiente de trabalho.
■ Fatores externos - fora do controle da
organização.
■ Paciente - não aderência ao tratamento/
condutas.

FONTE: Inves-gação em Segurança do Paciente/Doente, OMS

 Segurança do Paciente: Conceitos OMS

# 1:
Não faz sentido punir as
pessoas por cometerem erros.

# 2:
Você pode reduzir os erros por
meio de melhorias no sistema.

FONTE: Inves-gação em Segurança do Paciente/Doente, OMS

 Perigo não é risco!

PERIGO: Fonte RISCO: Efeito

potencial de das incertezas
dano nos objetivos

9
Estamos prontos para avaliar perigos e riscos?

12
Histórico e Marco Regulatório do PNSP
 Resolução da Diretoria Colegiada
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013

Abrangência

INCLUÍDOS EXCLUÍDOS
: :
Serviços de saúde: §  Consultórios
§  Laboratórios Clínicos
§  Públicos
§  Serviços Móveis
§  Privados
§  Atenção Domiciliar
§  Filantrópicos
§  Instituições de Longa
§  Civis
Permanência (idosos e
§  Militares
dependência de substâncias)
§  Ensino e pesquisa

14
 Resolução da Diretoria Colegiada
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013

Princípios e Diretrizes do NSP

Melhoria Continua dos processos de cuidados e do uso

tecnologias;

Disseminação da Cultura de Segurança;

Integração dos Processos de gestão de riscos;

Garantia de Boas Praticas.

15
 Resolução da Diretoria Colegiada
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013

Compete ao NSP

Promover Ações de Gestão de Risco;

Promover a Interação e Articulação Multiprofissional;

Gerir as Não Conformidades (Medicamento e Equipamento);

Propiciar programas de Capacitação em Segurança

do Paciente;

Estabelecer Barreiras para Prevenção de Incidentes;

16
 Resolução da Diretoria Colegiada
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013

Compete ao NSP

Gerenciar os dados sobre Incidentes e Eventos Adversos;

Divulgar os dados da analise crítica (Direção e aos profissionais);

Notificar ao Sistema de Vigilância Sanitária os Eventos Adversos e manter

sobre sua guarda;

Acompanhar os Alertas Sanitários;

Elaborar e Gerir o Plano de Segurança do Paciente.

17
 Resolução da Diretoria Colegiada
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013
Plano de Segurança do Paciente - PSP

Identificação do Paciente;

Higiene das Mãos;

Segurança Cirúrgica;

Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos;

Segurança na Prescrição, uso e Administração de Sangue e
Hemocomponentes;
Segurança no uso de Equipamentos e Materiais;
Manter Registro Adequado do uso de Órteses e Próteses;

18
 Resolução da Diretoria Colegiada
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013
Plano de Segurança do Paciente - PSP

Prevenção de Quedas dos Pacientes;

Prevenção de Lesões por Pressão;

Prevenção e Controle de Eventos Adversos - EAs;

Segurança nas Terapias Nutricionais: Enterais e Parenterais ;

Comunicação Efetiva entre Profissionais e entre os Serviços de
Saúde;
Estimular a Participação do Paciente e Familiares na Assistência;
Promoção do Ambiente Seguro.

19
 TítulododoPaciente
Protocolo de Segurança slide
Osprotocolos Básicos de Segurança do Paciente
tem por característica:

•  Protocolos Sistêmicos;

• Protocolos Gerenciados;

• Promovem a Melhoria da Comunicação;

•  Constituem instrumentos para construir

uma prática assistencial segura;

•  Oportunizam a vivência do trabalho em

equipes;

• Gerenciamento de riscos.

20
O Futuro do Gerenciamento de Riscos

1999: divisor de águas.

Pontos importantes:
ü  erros são comuns,
ü  erros são caros,
ü  problemas relacionados a sistemas
causam erros,
ü  erros podem ser evitados e
ü  a segurança pode ser melhorada.

Mudanças importantes:
ü  aumento significa9vo na pesquisa
de segurança do (AHRQ) e
ü  programas hospitalares focados em
medição, acreditação e regulação.
 O Futuro do Gerenciamento de Riscos

Número de estudos para abordar falhas de

segurança: aumentou em mais de 250%.
Intervenções altamente eficazes: adotadas
para infecções hospitalares e segurança de
medicação.

Áreas adicionais de risco à segurança foram
direcionadas para intervenções:
ü  atendimento ambulatorial,
ü  erros de diagnós9co e
ü  uso de tecnologia da informação em saúde.

Frequência de danos evitáveis: con-nua alta.
Novas abordagens cienQficas e polí-cas para
abordar as áreas de risco anteriores e
emergentes são impera-vas.
 O Futuro do Gerenciamento de Riscos

Melhoria da segurança: in-mamente

relacionada ao bom gerenciamento e à
implementação efe-va de uma cultura
de segurança.

Uma cultura de segurança consistente e
relevante: determinante crí-co do
sucesso das intervenções de segurança,
e muitas organizações agora medem sua
cultura de segurança ao longo do tempo
(AHRQ: Survey Hospital on Pa-ent
Safety Culture).

Lavagem das mãos: exemplo de
intervenção insustentável em muitos
hospitais.
 O Futuro do Gerenciamento de Riscos

Abordagens cienOficas para a

segurança de áreas fora da
medicina tradicional:

ü  engenharia de fatores
humanos,
ü  psicologia,
ü  ciências sociais,
ü  abordagens centradas no
paciente,
ü  cultura e trabalho em equipe e
ü  codesign do ambiente Psico.

O Futuro do Gerenciamento de Riscos

ERRO DE DIAGNÓSTICO – problemas

5% dos adultos nos EUA sofrem de um erro de
diagnós9co a cada ano, e metade deles são
potencialmente prejudiciais.

ü  falhas na coleta de dados e interpretação
da história e do exame do paciente ou
ü  no acompanhamento de testes
diagnós9cos anormais.
ü  excesso de confiança no julgamento
diagnós9co.
ü  falta de conhecimento.

O Futuro do Gerenciamento de Riscos

ERRO DE DIAGNÓSTICO – problemas

5% dos adultos nos EUA sofrem de um
erro de diagnós9co a cada ano, e metade
deles são potencialmente prejudiciais.

ü  falhas na coleta de dados e
interpretação da história e do exame
do paciente ou
ü  no acompanhamento de testes
diagnós9cos anormais.
ü  excesso de confiança no julgamento
diagnós9co.
ü  falta de conhecimento.

O Futuro do Gerenciamento de Riscos

ERRO DE DIAGNÓSTICO - soluções

ü  melhorar o trabalho em equipe e o
envolvimento do paciente;
ü  fornecer tempo e reembolso adequados
para o trabalho cogni9vo;
ü  reforma de padrões de negligência;
ü  usar tecnologias para apoiar o
atendimento, como o apoio à decisão
clínica – inteligência ar9ficial;
ü  pesquisa para acelerar a ciência de erros
de diagnós9co;
ü  desenvolver estratégias preven9vas;
ü  melhorar a comunicação e os
relacionamento entre médico-paciente;
ü  monitorar o acompanhamento de
resultados de exames anormais de alto
risco.
 O Futuro do Gerenciamento de Riscos

SEGURANÇA NO ATENDIMENTO
AMBULATORIAL – problemas

•  Alto volume de atendimento e a
necessidade de colaboração e
comunicação em todo o con9nuum de
atendimento aumentam o potencial de
erros ambulatoriais.
•  Problemas e as estratégias do ambiente de
internação podem não ser aplicáveis para
o atendimento ambulatorial.
•  Menos infraestrutura para a9vidades de
segurança do paciente.
•  Agências reguladoras não priorizaram a
segurança ambulatorial na mesma medida
em que têm segurança de pacientes
Fonte: AHRQ, American College of Physicians,
internados. Organização Mundial da Saúde
 O Futuro do Gerenciamento de Riscos

SEGURANÇA NO ATENDIMENTO
AMBULATORIAL - soluções

ü  medição sistemá9ca de segurança e danos
para alinhar a ação;
ü  aprender com o relato do paciente sobre
eventos adversos;
ü  mais incen9vos para cuidados em equipe e
engajamento do paciente;
ü  pesquisa para desenvolvimento de
intervenção; e
ü  estratégias para abordar fatores
subjacentes contribu9vos, como estresse
médico, burnout e cultura.

Fonte: AHRQ, American College of Physicians,

Organização Mundial da Saúde
 O Futuro do Gerenciamento de Riscos

TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Pode ajudar a evitar muitos 9pos de erros:
ü  erros de medicação e diagnós9co,
ü  erros de iden9ficação do paciente,
ü  iden9ficação de exames laboratoriais anormais.

Novos problemas:
ü  garan9r a segurança da própria tecnologia;
ü  o uso seguro da tecnologia por médicos, funcionários e pacientes; e
ü  o uso efe9vo do mesmo para melhorar a segurança do paciente
(intervir antes que o dano ocorra).
ü  bugs de sojware e falhas de sistema.
ü  copiar e colar informações imprecisas.
ü  negligenciar importantes alertas anormais de interação laboratorial
ou medicamentosa.
 O Futuro GESTOR de Riscos

1.  É PROATIVO.
2.  SE ANTECEDE AOS RISCOS.
3.  ENVOLVE PESSOAS.
4.  IDENTIFICA PARCEIROS.
5.  É GENTIL.
6.  TEM COMPAIXÃO.
7.  TEM AMPLO
CONHECIMENTO DE
GERENCIAMENTO DE
RISCOS E SEGURANÇA DO
PACIENTE.
8.  SABE TRANSMITIR E
EDUCAR.
 CURSO AVANÇADO GESTOR
DE RISCOS SISTÊMICOS EM
SAÚDE
•  Além de ter acesso às aulas gravadas dos cursos presenciais
•  Gerenciamento de Riscos e Implantação do Núcleo de Segurança
do Paciente que teve duração de 2 dias com 8 palestrantes
•  Gerenciamento do Uso de Medicamentos em Organizações de
Saúde ministrado pela farmacêu-ca Vanusa Barbosa Pinto,
Coordenadora do Núcleo de Assistência Farmacêu-ca HCFMUSP,
•  Aléxia Costa vai comentar cada uma destas aulas explicando
como aplicá-las no seu dia a dia.
•  90h de curso em 9 módulos + materiais complementares para
baixar
•  6 meses para assis9r quantas vezes desejar
•  Cer9ficado reconhecido pelo IBES, IBESKIH e ABED
3 MESES DE ACESSO GRATUITO
CURSO AVANÇADO GESTOR
DE RISCOS SISTÊMICOS EM
SAÚDE

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