Código: YDS-F-002

CHECK LIST DE FATIGA Versión: 001

Fecha: 24/06/2022
Proyecto o servicio:
Apellidos y Nombres:
DNI: EDAD: GENERO
Fecha y Hora de Salida:
Tipo de vehículo:
Tipo de licencia y fecha de vencimiento:
PREGUNTAS SI NO N/A
A. ¿ Las horas de trabajo efectivas del día anterior no superan las 12 horas de su
jornada laboral?
B. ¿ Ha ingerido medicamentos durante el día u horas previas al servicio que
induzcan a la somnolencia?
C. ¿ Ha consultado con el centro de salud alguna molestia física o de salud que le
impida o afecte conducir?
D. ¿Se siente mental y emocionalmente no apto para conducir?
E. ¿Evidencia enrojecimiento en sus ojos?
F. ¿Presenta dolor de cabeza ?
G. ¿Siente cansancio físico ?
H. ¿Requiere más horas de descanso ?
I. ¿Siente los parpados pesados ?
J. ¿Bosteza en forma constante ?
K. ¿Conduce más de tres horas para llegar a su destino ?
L. ¿ Se siente con fatiga / Sueño ?
M. ¿Falta el dispositivo de alarma anti-sueño en su vehículo ?
N. ¿El dispositivo de alarma anti-sueño esta inoperativo ?
¿Cuantas horas haz dormido de manera continua?

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA DEL CONDUCTOR