Perihal :Permohonan Rekomendasi

IDI Cab.Gresik
Lamp :1 (satu ) bendel berkas

Kepada Yth :
Ketua Ikatan Dokter Indonesia ( IDI )
Cabang Gresik
Di Gresik.

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
NIP/NRPTT/NIK/NTKM : …………………………………………………
Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Lulus dari/tahun : …………………………………………………
No. SP atau STR : …………………………………………………
Tempat bekerja : …………………………………………………
Alamat rumah & Telp : …………………………………………………
………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Ketua IDI Cabang
Gresik guna keperluan…………………………………………………………..............................
Di ………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………..................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan tempat praktek yang bermaterai

2. Foto copy ijazah dokter / keterangan keahlian untuk dokter spesialis
3. Foto copy surat izin Klinik/BP/RB/RS Swasta khusus bagi dokter yang akan praktek
di tempat tersebut
4. Foto copy STR & Sertifikat Kompetensi
5. Foto copy KTP
6. Foto copy KTA IDI Cab.Gresik ( Bagi anggota IDI Cab.Gresik )
Rekomendasi dari ketua IDI sesuai keanggotaan ( Bagi anggota luar )
7. Pas foto ukuran 4 x 6 berwarna 1 lembar
8. Asli Surat Keterangan Sehat dari dokter yang ber SIP
9. Surat rekomendasi dari Colegium
10. Surat keterangan jumlah tempat praktek dari DINKES sesuai KTP ( bagi yang ber
KTP di luar Gresik )
11. Surat Keterangan Bekerja dari Institusi/Instansi
12. Apabila Terdapat SIP yang telah / akan di cabut, mohon melampirkan Surat
Keterangan Pencabutan SIP yang di ketahui oleh Pimpinan Sarana kesehatan tempat
bekerja.

Demikianlah atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

Gresik, ……………………

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………........................................

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..................

Alamat : …………………………………………………….................................

Pekerjaan : ……………………………………………………………….................

Dengan ini menyatakan, bahwa kami telah/belum melaksanakan praktek dokter sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………. telah/belum )

2. …………………………………………………………………. (telah/belum )

3. ....-............................................................................................... ( telah/belum )

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
terdapat kesalahan kami berkenan di beri sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Gresik, 20

Materai 6000