PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. Irigasi Krueng Pasee – Desa Nibong Kecamatan Meurah Mulia Kode Pos 24372
email : meurahmulia.puskesmas@yahoo.com Blog : http://meurahmuliapuskesmas.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU

PERNAH DI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : Peg.800/ / PKM /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURZAHRI, SKM

NIP : 19771226 200701 1 001
Pangkat/ Gol Ruang : Penata TK. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Ns. Irwanida, S.Kep

NIP : 19790828 200801 2 002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Meurah Mulia

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/ atau pidana
umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Meurah Mulia, 11 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia

Nurzahri, SKM
NIP. 19771226 200701 1 001