FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIATRICO

Data da Avalição:18/09/2014

Identificação:
Nome:
Data de Nascimento: Idade: Gênero ( )F ( )M
Filiação:
Estado Civil: Profissão:
End:
Procedência: Naturalidade:
Telefone: E-mail:---------
Escolaridade: Religião:
Diagnóstico Clinico: Lombociatalgia

Médico Responsável:

Exames Complementares: Radiografia de coluna lombar.

Queixa Principal: ‘Dói tudo! Não consigo fazer atividades pesadas por
causa da dor nas costas’.

H.M.A: Paciente passou a sentir dores nas costas nos último s três an
os sempre após esfo rço f ísico durante o trabalho . Refere ter tido algumas
crises muito fortes que o impossibilitaram de sair do leito. Paciente faz u
so de medicação anti -hipertensiva. Refere d or com o movimento corporal ao
longo do dia, ou desencadeada p or longos períodos de permanência em
pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.

H.M.P: Paciente hipertenso controlado. Nega etilismo e tabagismo.

HISTÓRIA SOCIAL E FAMILIAR: Reside com o filho de 38 anos. A esposa

Faleceu há 5 anos em virtude de um problema respiratório. Recebe atendimento
de fisioterapia domiciliar 1x por semana com duração de 1h e 20min.

MEDICAÇÃO ATUAL: Cloridrato de Ciclobenzaprina 10mg 1 x ao dia –

noite. Apressolina 25mg 2x ao dia – manhã e noite.

SINAIS VITAIS
Horário: 14:20
P.A: 150/90mmHg F.C: 70 bpm F.R: 23 ipm T: 36,5ºC

EXAME FÍSICO

Inspeção: cabeça anteriorizada, ombros assimétricos e protu sos, aumento

da cifose torácica, tronco flexionado, pelve retificada e pé direito varo.
Palpação: refere dor à palpação em região lombar, porém sem presen ça
de edema ou lesões aparentes.
Mensuração: Real D 89 cm, Real E 89 cm; A parente D 9 9 cm, Aparente
E 99 cm.
ADM: diminuida em extensão de quadril, inclinação de tronco, flexão e
extensão de tronco e plantiflexão.
Goniometria: Flexores de quadril: 90ºD 90ºE; Extensores de quadril: 10ºD
10ºE; Flexores de joelho: 120º D 120ºE ; Extensores de joelho: 120ºD
120ºE;
Inclinação de tronco: 25ºD 23ºE; Flexão de tronco: 50º; Extensão de
tronco: 15º; Dorsiflexores: 15ºD 15ºE; Plantiflexores: 10ºD 10ºE
Retração Musc ular: Apresenta retração muscular em ca deia posterior de MMII
e região lombar
Teste de Força Muscular: Grau 5 em flexores e e xtensores d e quadril,
flexores e extensores de joelho, dorsiflexores e p lantif exores. Flexão e
extensão de troco regular;
Testes Especiais: Laségue: teste positivo.

DIAGNÓSTICO FISIO TERAPÊUTICO: Dim inuição da fu ncionalidade pa ra

realização de AVDS; diminuição de força e mobilidade de tronco.

OBJETIVOS DE TRATAMENTO : Diminuir quadro álgico, aumentar

flexibilidade muscular, trabalhar reequilíbrio muscular (abdominal e
paravertebral), ganhar força muscular em MMII, relaxar muscu latura,
trabalhar propriocepção e orientações posturais.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: TENS, CIV, Ondas Curtas, Inf ra

Vermelho, Pompage (sacral e paravertebrais), massoterapia, cinesioterapia
(exercícios ativo resistido para MMII) e Orientação postural.
Resultados após 10 Sessões de T ratamento: foi realizado novamente
avaliação fisioterápica onde verificou -se diminuição do quadro álgico na
região lombar 6 p ara 2 na escala de dor, ausência de quadro á lgico na região
cervical, relaxamento muscular global e na região lombar e piriforme qu e
antes encontravam-se contraturados, melhora da flexibilidade muscular
global, Lasègue negativo, e m elhora na avaliação postu ral, minimizando
desvios posturais e melhorado as curvas fisiológicas da coluna .

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FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL