AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN, VIDEO Y VOZ DE TERCEROS

Yo, ___________________________________________________________________,
identificado con DNI/CE N° ____________, con domicilio en
_________________________________________ (el “TERCERO”):
a título personal
como titular de la patria potestad o tutor de
_______________________________________, identificado con DNI/CE N°
______________.

En cumplimiento de los lineamientos establecidos en la Ley de Protección de Datos Personales - Ley

29733, de sus normas modificatorias y de su Reglamento - Decreto Supremo N° 003-2013, autorizo a
_____________ (la “COMPAÑÍA”) para que pueda hacer uso de mis (sus) imágenes, videos, voz
recolectados en el marco de
______________________________________________________________________
con las siguientes finalidades (marque aquellas finalidades con las que se encuentre de acuerdo):

1. Publicación en medios internos de la COMPAÑÍA, tales como correos electrónicos, redes internas,
revistas internas, videos internos, publicaciones por festividades o actividades, mensajería de texto,
entre otros.

Para ello, la COMPAÑÍA podrá remitir o transferir dentro y fuera del territorio nacional, en donde
sus empresas vinculadas tengan presencia operativa, las imágenes, videos y voz que resulten
necesarios, a sus empresas vinculadas y/o socios estratégicos y empresas con las que mantenga
relaciones comerciales, tales como agencias de marketing, publicidad, relaciones públicas (PIAR) y
agencias digitales.
Sí No

2. Publicación en medios externos a la COMPAÑÍA, tales como periódicos y revistas de circulación

externa, fotos y videos publicados en internet y en aplicaciones, fotos y videos transmitidos en
canales de televisión, testimonios en radio, publicidad externa, publicaciones en redes sociales o
sitios web.

Para ello, la COMPAÑÍA podrá remitir o transferir dentro y fuera del territorio nacional, en donde
sus empresas vinculadas tengan presencia operativa, las imágenes, videos y voz que resulten
necesarios, a los medios de comunicación, tales como periódicos, revistas, canales de televisión,
radio, internet y publicidad externa, a través de agencias de marketing, publicidad, relaciones
públicas (PIAR) y agencias digitales con las que se tengan convenio.

Sí No

Los datos personales autorizados por la presente serán almacenados en el Banco de Datos de personales
denominado “Clientes”, el cual ha sido inscrito ante la Autoridad y cuenta con el código
_____________, el cual se conserva de forma confidencial, cumpliendo con las medidas de seguridad
requeridas por la norma de la materia.

Los datos personales del TERCERO se conservarán hasta el 31 de diciembre de cada año, salvo que la
autorización hasta sido otorgada en el mes de diciembre, en cuyo caso se conservarán hasta el 31 de
diciembre del año siguiente. Cumplido dicho plazo, la COMPAÑÍA detendrá el tratamiento de los datos
personales y procederá a la eliminación de los datos personales autorizados del TERCERO.
El TERCERO podrá tener acceso a sus datos en el momento que lo considere necesario, ejerciendo sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, si así lo desea, para lo cual podrá presentar
su requerimiento a través de la siguiente dirección: http://lpdp.centro.com.pe/ o
http://leydeprotecciondedatospersonales.centro.com.pe/

____________________, _____ de ___________________ de 20___.

________________________
Firma

Huella digital