BERKAS USULAN

CALON PENERIMA BEASISWA GAKIN MAHASISWA

BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES KUPANG TAHUN 2020

NAMA LENGKAP : Maryensi Maheli Eha

NIM : PO.530320318720

SEMESTER : VI

JURUSAN/PRODI : DIII KEPERAWATAN/ KEPERAWATAN WAINGAPU

ALAMAT RUMAH : MAUHAU

NOMOR HP : 082 23753945k8

N BERKAS KETERANGAN
O (ada/tidak ada)
1 Fotocopy KTM
2 Fotocopy KHS Semester ganjil tahun 2020\2021
3 Surat aktif kuliah dan tidak sedang cuti
4 Surat keterangan pembimbing Akademik
5 Fotocopy KTP Mahasiswa
6 Fotocopy KTP Orang tua/wali (ayah,ibu dan wali)
7 Fotocopy KK
8 Surat Keterangan Tidak Mampu
9 Surat Keterangan Belum Menikah
10 Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari
sponsor/lembaga/institusi lain bermaterai Rp.6.000
11 Surat keterangan aktif kegiatan kemahasiswaan
12 Surat pernyataan bersedia aktif dalam kegiatan\lomba
kemahasiswaan
 SURAT PERMOHONAN

Yang terhormat,

Direktur Poltekkes Kemenkes Kupang

di-

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Maryensi Maheli Eha
Nim : PO.530320318720
Semester/Tingkat : VI/3D
Program Studi : Keperawatan Waingapu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh bantuan dana social berupa beasiswa
Gakin dari Poltekkes Kemenkes Kupang yang akan saya gunakan untuk menyelesaikan studi di
Poltekkes Kemenkes Kupang.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kesediaan ibu di ucapkan limpah terimah kasih.

Waingapu, 13 April Pemohon

Maryensi Maheli Eha

NIM: PO530320318720
Lampiran 1. Surat Keterangan Pembimbing Akademik

SURAT KETERANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Nayamanto Namu Natu, SKM,MKM

NIP : 197211161992031001

NIDN/NUPN :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maryensi Maheli Eha

Nim : PO.530320318720

Jurusan/prodi : DIII Keperawatan / Keperawatan Waingapu

Benar-benar merupakan mahasiswi bimbingan saya sesuai dengan keputusan Direktur Poltekkes
Kemenkes Kupang Nomor ………………………………………………………..
Tanggal………………………………………… Mahasiswa yang namanya tersebut diatas
memiliki kelakuan yang baik selama mengikuti pendidikan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 13 April 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Ketua Jurusan /prodi

Maria Kareri Hara, S.Kep.,Ns.M.Kes Nayamanto Namu Natu, SKM,MKM

NIP: 19670210 198903 2 001 NIP : 197211161992031001

Lampiran 2. Surat Keterangan Aktif Kegiatan Kemahasiswaan

SURAT KETERANGAN AKTIF KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Domianus Namuwali, S.Kep,.Ns.M.Kep

NIP : 19780824 200003 1 002

Jabatan : Penanggungjawab Kemahasiswaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maryensi Maheli Eha

Nim : PO.530320318720

Jurusan/prodi : DIII Keperawatan / Keperawatan Waingapu

Benar-benar merupakan mahasiswi yang aktif mengikuti kegiatan/lomba kemahasiswaan yang di

selenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Kupang atau instansi lain yang terkait.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 6 April 2021

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Ketua Jurusan /prodi

Maria Kareri Hara, S.Kep.,Ns.M.Kes Domianus Namuwali, S.Kep,.Ns.M.Kep

NIP: 19670210 198903 2 001 NIP: 19780824 200003 1 002

Lampiran 3. Surat Pernyataan Tidak Sedang Atau Akan Menerima Beasiswa Dari Sumber
Lain

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG ATAU AKAN MENERIMA BEASISWA

DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Maryensi Maheli Eha
Nim : PO530320318720
Jurusan/Studi : Keperawatan Waingapu

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang atau akan menerima beasiswa dari
sumber lain tahun 2021 selain dari DIPA Poltekkes Kemenkes Kupang. Jika dikemudian hari
terdapat penyimpanan terhadap surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima
konsekuensinnya.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 13 April 2021

Yang membuat pernyataan

Materi

Rp.6.000

Maryensi Maheli Eha

NIM : PO.530320318720
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KOMENKES KUPANG
Direktorat ;jln. Piet A.Tallo.Liliba-kupang, telp: (0380) 8800256
Fax (0380) 8800256: email :poltekkeskupang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NO.KH.04.01/6/ /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Maria Kareri Hara, S.Kep.,Ns.M.Kes
NIP : 19670210 198903 2 001
Pangkat : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Ketua Program Studi Keperawatan Waingapu
Alamat : Jln.Adam Malik no.126-Waingapu
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Maryensi Maheli Eha
Tempat/tanggal lahir : Mauhau,4 April 1998
NIM : PO.530320318720
Tingkat : 3D
Semester : VI
Benar-benar adalah mahasiswa DIII Keperawatan dan masih aktif kuliah pada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Kupang Program Studi Keperawatan Waingapu Tahun Akademik
2020\2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Waingapu, 6 April 2021

a.n. Direktur,
Ketua program Studi keperawatan Waingapu

Maria Kareri Hara, S.Kep.,Ns.M.Kes

NIP. 19670210 198903 2 001