PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jalan Teratai No. 49 Pulisen Boyolali, Email : Telp. 0276 3280475

Boyolali, 23 Desember 2021

Nomor : 422.7/2489/ CabdinV /XII/2021 Kepada Yth.

Sifat : SEGERA Para Kepala SMA, SMK, dan SLB
Perihal : Usul Pencairan Beasiswa BSM (daftar terlampir)
Tahap II Tahun 2021 di Lingkungan Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah V

Menindaklanjuti Nota Dinas Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Jawa Tengah nomor 02058/KADIN/XII/2021 tanggal 15 Desember 2021
perihal Validasi Data Penerima Bantuan Sosial dan Pencairan Dana “Bantuan
Siswa Miskin (BSM)” SMA, SMK dan SLB Perubahan Anggaran Tahun 2021,
disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Guna memperlancar pelaksanaan Pencairan Bantuan Sosial BSM SMK, SMA dan
SLB, agar Saudara memfasilitasi percepatan pembukaan buku tabungan di
Bank Jateng terdekat bagi para peserta didik yang telah ditetapkan sebagai
calon penerima Bantuan Sosial BSM (daftar terlampir) dengan ketentuan
sebagai berikut :
1) Kelengkapan Berkas Beasiswa Siswa Miskin (BSM)
A. Kelengkapan Berkas Pencairan (dibuat rangkap 2 (dua)) dengan format
sesuai lampiran, antara lain :
1. Kuitansi asli lembar pertama bermaterai cukup (senilai 10.000), dan
sisanya sebanyak 1 (satu) lembar tanpa materai;
2. Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Daerah;
3. Rencana Penggunaan Dana Bantuan Sosial;
4. Pakta Integritas;
5. Surat Keterangan Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa
penerima bantuan adalah benar-benar siswa tidak mampu dan siswa
dari sekolah dimaksud serta akan menggunakan bantuan sosial
untuk keperluan pembiayaan pendidikan;

B. Kelengkapan Pembukaan Buku Rekening Tabungan (dibuat rangkap 2

(dua)) antara lain :
1. Foto copy KTP Orang Tua/Wali;
2. Kartu Keluarga (KK);
3. Akta/Surat Kenal Lahir siswa penerima BSM;
4. Blangko Isian Pembukaan Rekening Asli dari Bank Jateng.
5. Khusus untuk pengisian Blanko Pembukaan Rekening, data yang
diisikan adalah identitas Orang Tua/Wali siswa yang telah ditetapkan
sebagal calon penerima Bantuan Sosial BSM.
6. Untuk pencegahan doubel rekening, khusus point 4 (empat) bagi
siswa yang telah memiliki rekening aktif di Bank Jateng, dapat
 melampirkan fotocopy Buku Rekening (pastikan nomor rekening
terbaca dengan jelas);

2) Berkas disusun tanpa dijilid dengan cover :

- warna merah untuk jenjang SMK
- warna kuning untuk jenjang SMA
- warna hijau untuk jenjang SLB

3) Berkas usul Pencairan/Pembukaan Buku Rekening secara kolektif oleh

Sekolah untuk dapat disampaikan kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah V, Paling Lambat pada hari Senin, 27 Desember 2021 pada
jam kerja.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan terimakasih.

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH V

Dr. SADIMIN, S.Pd., M.Eng

Pembina Utama Muda
NIP. 19721206 199412 1 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Bidang Pembinaan SMA
3. Kepala Bidang Pembinaan SMK
4. Kepala Bidang Pembinaan Diksus
 Lampiran I Surat Edaran
Nomor : 422.7/2489/ CabdinV /XII/2021
Tanggal : 23 Desember 2021

BERKAS PENCAIRAN BSM

SMK/SMA/SLB

(UNTUK CABANG DINAS PENDIDIKAN)

 KOP SURAT
SEKOLAH YANG MENGUSULKAN SISWA PENERIMA BANTUAN BSM

...Kab/Kota..., 27 September 2021

Nomor : ... Kepada

Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Hal : Permohonan Bantuan Sosial Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Siswa Miskin 2021 di -
SEMARANG

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin

(BSM) Sekolah SMA/SMK dan SLB dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Tahun Anggaran 2021, saya atas
nama :

Nama : .....(kepala sekolah).....

NIP : ...............................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ......(nama sekolah).......

bermaksud menyampaikan usulan siswa penerima bantuan BSM Tahun 2021 dan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama-nama siswa tersebut pada
lampiran di bawah ini benar-benar siswa .... (nama sekolah).... yang berasal dari
keluarga tidak mampu dan terdaftar pada data Data Terpadu Kesejahteraan
Sosial (DTKS) Kementerian Sosial Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Sekolah

..... (nama lengkap kasek).....

Lampiran : Permohonan Usulan Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin (BSM) Sekolah
SMA/SMK dan SLB dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Tahun Anggaran 2021

No. Nama Alamat Sekolah Alamat Siswa

1.
2.
dst.

..Kab/Kota..., 27 September 2021

Kepala Sekolah...........................

...... (nama lengkap kasek)........

 KOP SURAT
SEKOLAH YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN BSM

...Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Nomor : ... Kepada

Sifat : SEGERA Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Hal : Permohonan Pencairan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Sosial Daerah di -
SEMARANG

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 420.1/124 Tahun

2021 tentang Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin (BSM) Sekolah SMA/SMK dan
SLB dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan Bantuan Sosial dimaksud melalui PT. Bank Jateng (Buku Tabungan)
dengan nama- nama terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala Sekolah

..... (nama lengkap kasek).....

Lampiran : Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin (BSM) Sekolah
SMA/SMK dan SLB dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Tahun Anggaran 2021

No. Nama Alamat Sekolah Alamat Siswa

1.
2.
dst.

..Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Kepala SMA/SMK/SLB..............................

...... (nama lengkap kasek)........

 KOP SURAT
SEKOLAH YANG MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN BSM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....... (kepala sekolah)......

NIP : .......................

Jabatan : .......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama sebagaimana terlampir adalah

benar- benar siswa miskin yang masih menempuh pendidikan di ..... (nama sekolah).....

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya
dan apabila surat pernyataan ini tidak sesuai kenyataannya, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Kepala Sekolah..........................

........(nama lengkap kasek)........

Materai
Rp.
10.000,-
Lampiran : Daftar Siswa Penerima Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin (BSM) Sekolah
SMA/SMK dan SLB dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Tahun Anggaran 2021

No. Nama Alamat Kelas

1.
2.
dst

...Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Kepala SMA/SMK/SLB..............................

.... (nama lengkap kasek).....

 KWITANSI DANA BANSOS (BSM)

Telah Terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang Sebanyak : Rp. 1.000.000,-

Guna Membayar : Dana Bantuan Sosial Bantuan Siswa Miskin (BSM) biaya pendidikan
personal atas nama .......... (nama lengkap siswa),........(alamat
siswa)

Terbilang : Satu Juta Rupiah

...Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Yang menerima,

.... (nama lengkap siswa).....

Materai
Rp.
10.000,-
KTP ORANG TUA/WALI
KARTU KELUARGA (KK)
 PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Siswa : .........................

Kelas : .........................
Nama Sekolah : .........................
Alamat Sekolah : .........................
Alamat Rumah : .........................

dalam rangka pelaksanaan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021
menyatakan bahwa saya :
a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan;
b. Bertanggung jawab secara formal dan material atas pelaksanaan Bantuan Sosial;
c. Melaporkan penggunaan Bantuan Sosial sesuai ketentuan yang tertuang dalam Keputusan
Gubernur Jawa Tengah Nomor 420.1/124 Tahun 2021 tentang Penerima Bantuan Sosial
Bantuan Siswa Miskin SMA/SMK/SLB Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021;
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Bantuan
Sosial ini, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

...Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Materai .... (nama lengkap siswa)......

Rp.
10.000,-
 RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL

No. Nama Siswa Peruntukan Jumlah Total (Rp)

1. ..................... Biaya pendidikan (Personal) Rp. 1.000.000,00

di SMA/SMK/SLB ......

Jumlah Rp. 1.000.000,00

...Kab/Kota..., 6 Desember 2021

Mengetahui Siswa Penerima

Kepala Sekolah....................

.... (nama lengkap kasek).... ... (nama lengkap siswa)...

BERKAS PEMBUKAAN REKENING
SMK/SMA/SLB

(UNTUK BANK JATENG)

KTP ORANG TUA/WALI
KARTU KELUARGA (KK)
AKTA KELAHIRAN/ SURAT KENAL LA
FORM REKENING BANK
 Lampiran II Surat Edaran
Nomor : 422.7/2489 / CabdinV /XII/2021
Tanggal : 23 Desember 2021

DAFTAR NAMA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM)

TAHAP II (dua)
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
TAHUN ANGGARAN 2021
1. JENJANG SLB
NO. KABUPATEN ASAL SEKOLAH NAMA LENGKAP KELAS NISN

1 Kab. Boyolali SLB BC Mitra Amanda Aqueena Putri VII 0085579151

2 Kab. Boyolali SLB BC YPPS Ngemplak Laila Nur Rahmah IV 0064172666
3 Kab. Klaten SLB BINADSIH Nasywa Nuur Ramadhani II 0121699982
4 Kab. Klaten SLB B.C Bhakti Putera Bahagia Aulia Putri Oktaviani V 0084725627
5 Kab. Klaten SLB B.C Bhakti Putera Bahagia Christiana Wulandari V 0058129619
6 Kab. Klaten SLB B.C Bhakti Putera Bahagia Nova Matirtasari V 0069856783
7 Kab. Klaten SLB B.C Bhakti Putera Bahagia Sandi Rahmat Saputra V 0092512185
8 Kab. Klaten SLB B.C Bhakti Putera Bahagia Tri Wulandari V 0042802950
9 Kab. Klaten SLB Bina Karya Mutiara Klaten Jefri Firmansyah 1 3096480800
10 Kota Salatiga SLB Bina Putra Salatiga MUHAMAD IKBAR HANIF III 0106401323
AGNESTASIA FENNY FORDIA
11 Kota Salatiga SLB Bina Putra Salatiga X 0015527921
MELTANIA
12 Kota Salatiga SLB-C Wantuwirawan RIZKY EKA PRADANA 10 0028104118
13 Kota Salatiga SLB-C Wantuwirawan YUSUF ARIFIN 5 0064383847
14 Kota Salatiga SLB A Wantuwirawan DAVID MAHENDRA VI 0098329993
15 Kota Salatiga SLB A Wantuwirawan SEKAR AYU KUSUMA WARDAHANI V 0077359699
16 Kota Salatiga SLB Negeri Salatiga DANYAN ARJUNA PUTRA PRATAMA II 0118324733
17 Kota Salatiga SLB Negeri Salatiga DWI AULIA PURWANTI IV 0081313638
18 Kota Salatiga SLB Negeri Salatiga JOHAN MAHARDIKA X 0031961068

2. JENJANG SMA

No Kab/Kota Sekolah Nama Siswa Kelas NISN

1 Kota Salatiga SMA Negeri 2 Salatiga Angel Tania Iskandar Putri 11 0043636207
2 Kota Salatiga SMA Negeri 2 Salatiga Annisa Putri Patricia 11 0043635968
3 Kota Salatiga SMA Negeri 2 Salatiga Dita Chairunnisa Salsabila Putri 11 3045859662
4 Kota Salatiga SMA Negeri 2 Salatiga Felix Afnan Rifaul 11 0030206341
5 Kota Salatiga SMA Negeri 2 Salatiga Firadhofa Endras Saputra 11 0046895883
6 Kota Salatiga SMA Negeri 2 Salatiga Gea Merliana 11 0049400832
7 Kota Salatiga SMA Negeri 1 Salatiga Meiliana Kezia Amabel 11 0048001718
8 Kab. Boyolali SMA Sauqi Nusantara Hanif Saepul Anwar 10 0046154444
9 Kab. Boyolali SMA Sauqi Nusantara Iim Nur Khasanatin 11 0035365587
10 Kab. Boyolali SMA Sauqi Nusantara Roifa 10 0048401880
11 Kab. Klaten SMA Negeri 1 Polan Harjo Aprilia Hastuti 11 0043402741
12 Kab. Klaten SMA Negeri 1 Polan Harjo Arda Arya Setiawan 11 0046476407
13 Kab. Klaten SMA Negeri 1 Polan Harjo Ardian Prameswari 11 0044712941
14 Kab. Klaten SMA Negeri 1 Polan Harjo Arifin Putra Setyawan 11 0045822557
15 Kab. Klaten SMA Negeri 1 Polan Harjo Arzetty Salsabina 11 0049538508
16 Kab. Klaten SMA Negeri 1 Polan Harjo Assilla Prahikmah Nur Pratiwi 11 0041549659
3. JENJANG SMK

No Kab/Kota Sekolah Nama Siswa Kelas NISN

1 Kab. Boyolali SMKS Muhammadiyah 04 Boyolali Endang Nova Yanti XII 3032085906
2 Kab. Boyolali SMKS Muhammadiyah 04 Boyolali Frida Browin Sahara XII 0059669413
3 Kab. Boyolali SMKS Muhammadiyah 04 Boyolali Marsya Dwi Amanda XII 0031102558
4 Kab. Boyolali SMKS Muhammadiyah 04 Boyolali Bayu Amien Pratama XII 0030229770
5 Kota Salatiga SMK Bhakti Nusantara Salatiga Alfi Eka Ananta XII 0037313543
6 Kota Salatiga SMK Bhakti Nusantara Salatiga Evagus Malinda XII 0049017057
7 Kota Salatiga SMK Bhakti Nusantara Salatiga Rizkita Eka Putri XII 0041017736
8 Kota Salatiga SMK Bhakti Nusantara Salatiga Veronica Kristina Dhiyan Lyani XII 0036288491

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN

WILAYAH V

Dr. SADIMIN, S.Pd., M.Eng

Pembina Utama Muda
NIP. 19721206 199412 1 001