KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH ATAS
Jalan R.S. Fatmawati Gedung A Kompleks Kemdikbudristek Cipete, Jakarta 12410
Telepon (021) 75902679, 7694140, Faksimile (021) 7696033

BIODATA PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH PERALATAN TIK SMA BA-BUN
TAHUN ANGGARAN 2022
Tanggal 24 s.d 26 November 2022, Prime Plaza Hotel Sanur, Bali

A. Identitas Peserta
1. Nama : JUMADIN RAMADHAN, S.Pd
2. NIP : 19910317 202221 1 008
3. Pangkat/Gol : IX
4. Jabatan : OPERATOR SEKOLAH
5. No. Handphone : 085240453417
6. NPWP : 63.538.584.2-923.000
7. Email : jumadinramadhan@gmail.com

B. Unit Kerja
1. Nama Instansi : SMAN 3 AESESA
2. NPSN : 69972601
3. Alamat : JL. LINTAS MBAY-RIUNG
4. Kecamatan : AESESA
5. Kabupaten/Kota : NAGEKEO
6. Provinsi : Nusa Tenggara Timur

NAGEKEO, ….. November 2022

Peserta

JUMADIN RAMADHAN, S.Pd

NIP. 19910317 202221 1 008
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan ini saya:

1. Nama : JUMADIN RAMADHAN, S.Pd

2. NIP : 19910317 202221 1 008
3. Unit Kerja : SMAN 3 AESESA
4. No. Telp. Seluler (HP) : 085240453417
5. Email : jumadinramadhan@gmail.com
6. Kabupaten/Kota : NAGEKEO
7. Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Menyatakan bahwa;
1. Kondisi badan dalam keadaan sehat;
2. Bersedia melakukan swab test covid-19 apabila diperlukan, sanggup melaksanakan protokol
dan ketetapan kesehatan pandemi covid-19 selama kegiatan bimbingan teknis dilaksanakan;
3. Tidak akan meninggalkan lokasi kegiatan selama kegiatan berlangsung;
4. Bersedia untuk tidak mengikuti rangkaian kegiatan bimbingan teknis apabila terindikasi dalam
kondisi tidak sehat sesuai protokol kesehatan dan melakukan isolasi diri.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

NAGEKEO, ….. November 2022

Yang menyatakan,

JUMADIN RAMADHAN, S.Pd

NIP. 19910317 202221 1 008
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN
PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUMADIN RAMADHAN, S.Pd

NIP : 19910317 202221 1 008
Jabatan : OPERATOR SEKOLAH
Instansi : SMAN 3 AESESA
Kabupaten/Kota : NAGEKEO
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
No. HP : 085240453417 No. Kamar : .......... No. Absen : ...............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

a. Saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana perjalanan dinas PP dalam rangka
Kegiatan Bimbingan Teknis Bantuan Pemerintah Peralatan TIK SMA BA-BUN Tahun 2022,
Tanggal 24 s.d 26 November 2022, Prime Plaza Hotel Sanur, Bali.

b. Biaya perjalanan dinas yang telah saya gunakan tersebut telah sesuai dengan bukti yang
dilampirkan sesuai dengan peraturan perjalanan dinas yang telah ditetapkan, berdasarkan SBM
tahun 2022 dari Kemenkeu atau perjadin provinsi tersebut.

c. Apabila dikemudian hari ditemukan oleh tim pemeriksa/audit terdapat bukti-bukti perjalanan
dinas yang diserahkan tersebut terdapat ketidaksesuaian atau dinyatakan tidak sah, maka saya
bersedia mengembalikan dengan menyetor ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

NAGEKEO, ….. November 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000

JUMADIN RAMADHAN, S.Pd

NIP: 19910317 202221 1 008
 ✓

✓
 BAST dan SPTJM KHUSUS
SEKOLAH SWASTA
Untuk sekolah negeri atau peserta dinas, tidak perlu mencetak
halaman ini dan seterusnya

Ketentuan Berita Acara Serah Terima (BAST) Barang Untuk Sekolah Swasta:
1. Khusus untuk sekolah swasta, mencetak halaman BAST yang terdapat pada
dokumen registrasi ini.
2. Kolom nomor, hari, tanggal, dan bulan dikosongkan saja.
3. BAST Dicetak 3 rangkap. Untuk yang 1 rangkap dibubuhi materai pada kolom
tanda tangan Ketua Yayasan, sedangkan 2 rangkap lainnya tanpa materai
4. BAST ditandatangani oleh Ketua Yayasan, kemudian distempel/dicap dengan
stempel/cap Yayasan.
5. BAST yang telah ditandatangani dan distempel/dicap dibawa pada saat
kegiatan bimbingan teknis.

Ketentuan Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) Barang Untuk Sekolah

Swasta:
1. Yayasan membuat SPTJM sesuai dengan contoh format yang dapat diunduh
pada tautan : https://bit.ly/SPTJMTIKSMA2022.
2. SPTJM dicetak 2 rangkap, dibubuhi materai, ditandatangani, dan
distempel/dicap yayasan.
3. SPTJM ditandatangani oleh Ketua Yayasan/Pimpinan Yayasan.
4. SPTJM yang telah ditandatangani dan distempel dibawa pada saat bimtek.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI,
PENDIDIKAN DASAR, DAN PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT SEKOLAH MENENGAH ATAS
Jalan R.S. Fatmawati Gedung A Kompleks Kemdikbudristek Cipete, Jakarta 12410
Telepon (021) 75902679, 7694140, Faksimile (021) 7696033

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN PEMERINTAH

PERALATAN TIK SEKOLAH MENENGAH ATAS BA-BUN
DIREKTORAT SMA TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : …………………………..

Pada hari ini …………. tanggal ……………. bulan ……………… tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Winner Jihad Akbar, S.Si.,M.Ak

NIP : 198202212005011002
Jabatan : Kuasa Pengguna Barang,
Direktorat Sekolah Menengah Atas
Alamat : Jalan R.S. Fatmawati Gedung A
Kompleks Kemdikbudristek, Cipete, Jakarta 12410
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : 0
NIK : 0
Jabatan : 0
Nama Yayasan : 0
NPYP : 0
Alamat Yayasan :0
Nama Sekolah : SMAN 3 AESESA
NPSN : 69972601
Alamat Sekolah : AESESA, NAGEKEO,
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Bantuan Pemerintah
Peralatan TIK Sekolah Menengah Atas BA-BUN, berupa :
 Jumlah Harga Nilai
No. Jenis Nama dan Spesifikasi Alat
(unit) Satuan Bantuan

1. Peralatan Acer Chromebook C733 Celeron 15 Rp5.525.000 Rp82.875.000

Spesifikasi
Processor : Celeron N4020 (Dual-Core,
4MB Cache, Base Frequency
1.1GHz)
RAM : 4GB
Storage : 32GB eMMC
VGA : Intel UHD Graphics
Layar : 11.6" HD
Warna : Hitam
Garansi : 2 tahun suku cadang, 3 tahun
jasa perbaikan (carry in)

2. Peralatan Acer Projector X1 1 Rp5.325.000 Rp5.325.000

3. Peralatan Prolink SMART 4G FIXED WI-FI Router 1 Rp2.150.000 Rp2.150.000

DL-7303

4. Peralatan Zyrex Connector VHD 1 Rp160.000 Rp160.000

Total Rp90.510.000
sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Sekolah Menengah Atas Nomor:
4856/C5/KU.00.07/2022 tanggal 27 September 2022 tentang Penetapan Sekolah
Penerima Bantuan Pemerintah Peralatan TIK Sekolah Menengah Atas Bagian Anggaran
Bendahara Umum Negara (BA-BUN), Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) Tahun Anggaran 2022.
2. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa bukti-bukti penerimaan barang telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
3. PIHAK KEDUA menyimpan, merawat, dan mengoptimalkan penggunaan Bantuan
Pemerintah Peralatan TIK Sekolah Menengah Atas BA-BUN.
4. PIHAK KEDUA mencatat barang Bantuan Pemerintah Peralatan TIK Sekolah
Menengah Atas BA-BUN sebagai aset Yayasan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA: PIHAK KEDUA:

Kuasa Pengguna Barang 0,
Direktorat SMA, Kab/Kota NAGEKEO,
Provinsi Nusa Tenggara Timur,

Winner Jihad Akbar, S.Si.,M.Ak 0

NIP. 198202212005011002