PNEUMONIA Comentado [GOdM1]: "Inflamação dos pulmões"

na infância

 Infecção das vias aéreas inferiores gerando processo inflamatório nos

alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial.
via agente etiológico adquirido na comunidade

| Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC) Comentado [GOdM2]: Epidemiologia

→ 20% da mortalidade anual em <5 anos - 70% em
países em desenvolvimento
 Ocorre em crianças não hospitalizadas no último mês – germes provenientes → No Brasil, as taxas de mortalidade variam de acordo
com as regiões.
do meio domiciliar, escolar ou comunitário. o Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância (AIDPI)
o Vacinação
Patogenia

 Inalação de partículas pequenas imersas no ar, contendo microrganismos –

provenientes de tosse ou espirros de pessoas doentes ou colonizadas.
 Aspiração de conteúdo gástrico, associada a refluxo e paralisia cerebral
 via hematogênica, geralmente associada a doença de base
 por contiguidade
o Fígado
o Pericárdio
o Gradil costal

fatores de risco

 Hospedeiro: 2 meses – 5  Ambientais :Comentado [GOdM3]

x Baixo peso ao nascer - tempo de gestação
anos, maior mortalidade x Desnutrição - imunodepressão
x <5 anos
x Desmame precoce (antes dos 6 meses)
x Comorbidades
x Imunodeficiência (adquirida, HIV; congênita)
x Sibilância prévia, "chiado" (hiperreatividade brônquica
até os 2 anos é normal, broncoespasmo) - alteração de
tempo; após os 2 anos, protocolo de investigação de
asma
x Viroses

Guilherme Okoti de Melo

  Socioeconômicos: baixa  Ag. etiológico
escolaridade, habitação  Vírus
precária, acesso aos Vírus Sincicial Respiratório
serviços de saúde, (VSR) – bronquiolite
vacinação incompleta + Influenza, parainfluenza,
adenovírus e rinovírus
 Bactérias:
Streptococcus pneumoniae Comentado [GOdM4]: Alto risco para infecção por
pneumococo: HIV+; imunodeficiências congênitas ou
– vacinação (↓) adquiridas; cardiopatas, nefropatas e pneumopatas
crônicas, incluindo a asma grave; com diabete melito,
+ Haemophilus influenzae – com hemoglobinopatias, principalmente anemia
falciforme; ou contactantes de doentes crônicos
vacinação (↓)
+ Staphylococcus aureus

... por idade

Comentado [GOdM5]: Quanto mais jovem a criança,

excluindo‑se os primeiros 2 meses de vida, maior a
chance de ocorrência de doença de etiologia viral - até
90% no 1º ano de vida e por 50% dos casos na idade
escolar.

... casos especiais

 Em pacientes imunossuprimidos: Pneumocitis juraveci, Staphylococcus

aureus, Pseudomonas spp., enterobactérias, Aspergillus spp., Candida
spp., CMV
 Em síndrome aspirativa crônica: anaeróbios

Quadro Clínico

Guilherme Okoti de Melo

  IVAS precede a pneumonia – pródromos, mudança dos sinais e sintomas do
quadro viral para bacteriano.
 Piora do quadro clínico em relação a IVAS:
 Febre mais elevada, associada a taquicardia, taquipneia e prostração
 Tosse mais produtiva
 Prostração sem febre, devido à infecção, mais prevalente em lactentes Comentado [GOdM6]: Podem cursar com
antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem
<3 meses, pouco frequente C. trachomatis.

Pneumonia típica

 Tosse
 Aumento da FR – taquipneia Comentado [GOdM7]:
→ Medir com paciente tranquilo e por 1 min.!
<2 meses: ≥60 irpm → Na presença de febre, reavaliar após a redução da
temperatura.
2-12 meses: ≥50 irpm → Caso a taquipneia permaneça, sem febre,
pneumonia.
1-5 anos: ≥40 irpm
6-8 anos: ≥30 irpm
>8 anos: ≥20 irpm
 Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e taquipneia devem ser
classificadas como tendo PAC.
 Diagnósticos Diferenciais: asma, bronquiolite, sibilância induzida por vírus –
devem ser tratadas com broncodilatador antes da classificação do paciente em
relação à PAC.
 Evita superprescrição de antibióticos e subdiagnóstico da doença
obstrutiva da via aérea inferior.

... outros sinais e sintomas Comentado [GOdM8]: OMS - "sinais de PERIGO":

... <2 meses: FR ≥60 irpm, tiragem subcostal, febre alta
ou hipotermia, recusa do seio materno por mais de três
 Diminuição do apetite  Dor torácica mamadas, sibilância, estridor em repouso, alteração do
sensório com letargia, sonolência anormal ou
 Irritabilidade  Gemência irritabilidade excessiva
... >2 meses: tiragem subcostal, estridor em repouso,
 Apatia  Hipotermia recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e
vômito incoercível
 Dor abdominal  Dispneia SBP - "sinais de gravidade"
x Tiragem subcostal
 Distensão abdominal  Cianose central x Dificuldade de ingerir líquidos
x Sinais de dificultado respiratória
 Cefaleia  Sudorese x Cianose central
x Febre (Tax. >38.5ºC)
 Êmese  Meningismo x Sat. O2 <92%
x Sinais de infecção grave
→ Internar.
Pneumonia de baço, dor referida

Guilherme Okoti de Melo

Rx em apendicite, para investigar pneumonia

... à ausculta pulmonar

 Estertores finos (crepitantes) ao final da inspiração

 MV pode estar alterado em
 Condensações, sopro tubário
 Atelectasias
 Derrame pleural: ↓
 FTV alterado em
 Condensação: ↑, broncofonia
 Derrame pleural: ↓

Avaliação

 Não é pneumonia.
 É pneumonia?
 Taquipneia e tosse,
acompanhadas de estertores
crepitantes
 É pneumonia grave?
 Pneumonia acompanhada de
tiragem subcostal
 É pneumonia muito grave? Comentado [GOdM9]:

... de acordo com a idade

<2 meses: pneumonia grave, internar

>2 meses:
 Tiragem subcostal  Complicações radiológicas
ou intercostal,  PNM extensa
internar  Dificuldade de acesso a serviço
 Comorbidades de saúde – após o início do
 Desnutrição tratamento, tem que retornar em
 Falha terapêutica até 72 horas ou internação social

Diagnóstico
Guilherme Okoti de Melo
 Clínico: anamnese e exame físico – esforço respiratório
? Utilização de musculatura acessória
? Batimento de asa de nariz
? Tiragem intercostal ou subcostal
 Laboratorial, em situações especiais – indicação de internação
 Inespecíficos: não são importantes para diferenciação etiológica,
necessários apenas para pacientes internados
exs.: hemograma, leucograma, eletrólitos, função renal e hepática
 PCR: identificar processo inflamatório ou infeccioso agudo do corpo
1,0 a 10,0 mg/L: geralmente indicam inflamações leves
ou infecções ligeiras como gripe ou resfriado;
10,0 a 40,0 mg/L: pode ser sinal de infecções mais graves e
moderadas, como catapora, COVID-19 ou outra infecção
respiratória;
>40 mg/L: geralmente indica infecção bacteriana;
>200 mg/L: pode indicar septicemia
 VHS: identificar ou avaliar qualquer tipo de inflamação ou infecção do Comentado [GOdM10]: → Mede a velocidade
da separação entre os glóbulos vermelhos e o plasma
corpo pela ação da gravidade. Assim, quando há um
processo inflamatório na corrente sanguínea, são
 Procalcitonina (PCT) formadas proteínas que diminuem a viscosidade do
sangue e aceleram a velocidade de
<0,1 ng/ml: exclui PAC bacteriana hemossedimentação, provocando como resultado um
VHS alto.
<0,25 ng/ml: baixa probabilidade de PAC bacteriana
≥0,75 a 2 ng/mL: geralmente indica coinfecção bacteriana
 Específicos: o diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de
PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do
paciente é desfavorável, p. ex. derrame pleural.
 Hemocultura: identifica apenas 20% das pneumonias em pacientes Comentado [GOdM11]: SBP - atualizações sobre
radiografia de tórax:
internados – se negativa, não descarta pneumonia Quando realizar?
x Se dúvida diagnóstica;
 Swab de nasofaringe: pesquisa de vírus respiratórios x Em PNM com hipoxemia, desconforto respiratório
e/ou outros sinais de gravidade;
 Métodos sorológicos para Mycoplasma e Chlamydias x Se falha de resposta ao tratamento em 48-72h ou
piora progressiva;
 Radiologia x Em paciente hospitalizado.
... após 4-6 semanas, realizar:
 Não deve ser realizada  Não realizar controle x em PNM recorrentes, sempre no mesmo lobo
de rotina em crianças após tratamento de PNM (imunodeficiência);
sem sinais de gravidade e com boa resposta. x em suspeita de malformação;
x em suspeita de aspiração de corpo estranho;
sem necessidade de x em PNM redonda;
tratamento hospitalar. x na presença de colapso pulmonar;
x se sintomas persistentes.

Guilherme Okoti de Melo

  Confirma o diagnóstico.  Previne possíveis complicações.
 Determina a extensão do Há sinais de insuficiência
processo. respiratória? Internar.

... vírus

 Espessamentos brônquicos e peribrônquicos

Hiperinsuflação
 Infiltrados intersticiais (micoplasma, unilateral)
 Atelectasias – muda a posição do mediastino ipsilateralmente
exs.: bronquiolite viral aguda

... bactérias

 Consolidação – padrão alveolar segmentar ou lobar (pneumococo)

Limite cissural
Broncograma aéreo
 Espessamento
 Pneumatocele (estafilococo)
 Derrame pleural (pneumococo)
Seio costofrênico livre? Se não, pneumonia. Com derrame pleural?

Evolução

 Tosse?  Melhorou a taquipneia? Não é

 Febre? pneumonia.
 Taquipneia?  Baixou a febre? Continua com
 Falta de ar? taquipneia? Pneumonia.
 Sibilo? Esquema de tratamento  Melhorou a taquipneia? Não é
inicial (3 inalações) e reavaliar. pneumonia, pois não responde a
broncodilatador.

Tratamento Ambulatorial

 Antibiótico – iniciar 3 a 5 dias após desaparecimento dos sintomas/ 7 dias total

2 meses a 5 anos
Tratamento inicial: Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 12/12h

Guilherme Okoti de Melo

 Tratamento opcional, em caso de falha terapêutica: Amoxicilina 50
mg/kg/dia + Clavulanato VO 12/12h ou Cefuroxima 30 mg/kg/dia VO
12/12h
>5 anos
Tratamento inicial: Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 12/12h; Claritromicina
15 mg/kg/dia VO 12/12h ou Azitromicina 10 mg/kg VO, Macrolídeos em
suspeita de pneumonia atípica
Tratamento opcional, em caso de falha terapêutica: Amoxicilina 50
mg/kg/dia + Clavulanato VO 12/12h ou Cefuroxima 30 mg/kg/dia VO
12/12h; se tratados inicialmente com amoxicilina, deve ser abordado
com macrolídeo (claritromicina ou azitromicina)

... cuidados

 Tratar a febre: Dipirona 10 gotas, 6/6h, SE febre (>37.8ºC)

 Manutenção da alimentação e hidratação.
 Se sinais de piora, buscar PS com urgência.
 Reavaliação após 48h.
“Encaminho paciente com pneumonia em uso de amoxicilina para
reavaliação após 48 horas.”

Internação Hospitalar

 Hipoxemia – sat. De O <92% em nasais, tiragens, retrações ou

ar ambiente apneia)
 Desidratação ou incapacidade  Toxemia
de alimentação VO  Doenças subjacentes (doenças
 Desconforto respiratório cardiovasculares, síndromes
moderado a grave genéticas, distúrbios Comentado [GOdM12]: SBP - atualizações sobre
antibioticoterapia:
FR >70 irpm p/ <12 meses neurológicos) o PNM sem tiragem intercostal
Tratamento inicial: Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8h ou
FR >50 irpm p/ >12 meses  Complicações (derrame/ 12/12h
o PNM grave
 Dificuldade em respirar empiema, pneumonia Tratamento inicial: Ampicilina 50 mg/kg/dia 6/6h ou
Penicilina cristalina 150000 UI/kg/dia, 6/6h; +
(gasping, uso de musculatura necrotizante, abcesso) Gentamicina 7,5 mg/kg/dia 12/12, em <2 meses
Tratamento opcional: Amoxicilina + Clavulanato
acessória, batimento de asas ou Amoxicilina + Sulbactan ou Cefuroxima VO ou
parenteral
Tratamento Hospitalar o PNM atípica (por Mycoplasma pneumoniae e
Chlamydia pneumoniae, padrão intersticial):
Azitromicina 10 mg/kg/dia em dose única por 5 dias ou
 Antibiótico IV Claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12/12h, por 10 dias

Guilherme Okoti de Melo

 <2 meses
Tratamento inicial: Ampicilina 200 mg/kg/dia + Amicacina 15 mg/kg/dia
IV 12/12h ou Gentamicina 3-7.5 mg/kg/dia IV 8/8h
Tratamento opcional: Cefotaxima 100 a 200 mg/kg/dia IV 6/6h ou 8/8h
ou Ceftriaxone 100 mg/kg/dia IV 12/12h
2 meses a 5 anos
Tratamento inicial: Penicilina cristalina 100000 UI/kg/dia IV 4/4h ou
Ampicilina 200 mg/kg/dia IV 6/6h
Tratamento opcional: Cefuroxima 100 a 150 mg/kg/dia IV 8/8h ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/dia IV 12/12h
... PNM extensa? Evolução rápida? Comprometimento importante do
estado geral ou PNM muito grave?
 Oxacilina ou Vancomicina + Cefalosporina 3ª (Ceftriaxona)
Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae
EV → VO, no 2º dia de estabilização clínica – 3 a 5 dias após
desaparecimento dos sintomas/ 7-10 dias total
>5 anos
Tratamento inicial: Penicilina cristalina 100000 UI/kg/dia IV 4/4h ou
Ampicilina 200 mg/kg/dia IV 6/6h
Tratamento opcional: Cefuroxima 100 a 150 mg/kg/dia IV 8/8h ou
Ceftriaxone 100 mg/kg/dia IV 12/12h + Claritromicina 15 mg/kg/dia VO
ou IV 12/12h
 Oxigenoterapia
 Tiragem subcostal grave  Incapacidade de deglutição pela
 Taquipnéia de acordo dificuldade respiratória
com a faixa etária.  Saturação periférica de oxigênio
 Gemência respiratória. (SpO2) menor que 92%
 Cianose central
 Aumentar FiO2 (% O2 inspirado – fração inspirada de O2), >92%. Comentado [GOdM13]:
o Ar ambiente: 21%
 Hidratação o Cateter nasal: 6 L/min – 45%
o Máscara simples: 5-12 L/min – 60%
 IV, risco de sobrecarga  VO o Máscara de venturi: 24-50%
o Máscara não reinalante c/ reservatório de O2: 12-15
Utilizar em desidratação, L/min – 100%

choque séptico e
impossibilidade de VO.

Guilherme Okoti de Melo

  Nutrição
 Nasogástrica, com  VO
cautela
 Fisioterapia: não recomendado e prescrito.

Complicações Comentado [GOdM14]: Indica-se admissão em UTI de

crianças com PNM: insuficiência respiratória ou sepse.
→ Incapacidade de manter SpO2 >92% com FiO2 >0,6,
 Mantiver febre, padrões de  Diagnóstico errado aumento da taquipneia/ taquicardia com dificuldade
respiratória grave, fadiga respiratória, e apneias ou
instabilidade hemodinâmica ou  Tratamento inadequado respiração irregular.
clinicamente instável após 48-  Etiologia atípica ou resistência
72h de ATB.  Curso clínico mais prolongado
 Derrame pleural
Prevenção

 Prevenção do baixo peso ao nascer.

 Prevenção da desnutrição.
 AME até 6 meses.
 Evitar tabagismo passivo.
 Vacinação.
S. pneumoniae: pneumocócica 10-valente (2; 4; reforço aos 12 meses)
H. influenzae

| Derrame Pleural Paramneumônico

 40% das crianças hospitalizadas por PNM.

Streptococcus pneumoniae (64%), + frequente: penicilina
Haemophilus influenzae (7%)
Staphylococcus aureus (15%), + provável em idade escolar
 Não existe relação com cepas resistentes.

Aspectos Clínicos – exsudato Comentado [GOdM15]: Critérios de Light - presença

de um ou mais:
x proteina pleural/ sérica >0,5
 Sintomas de pneumonia  ↓ Expansibilidade torácica x LDH pleural/ sérica >0,6
x LDH pleural >200 U/I
 Febre persistente s/ piora clínica  FTV abolidos à palpação
 Dor torácica, dor abdominal ou  Macicez à percussão
vômitos  ↓ MV à ausculta
Postura antálgica – dor pleurítica
Exames Laboratoriais

Guilherme Okoti de Melo

 US, em caso de dúvida

 Auxiliar na confirmação da presença e quantificação do derrame: volume

de efusão na pleura; livre ou em loculações; ecogenicidade do fluído.
 Guiar a drenagem ou a toracocentese.
 Rx de tórax, PA e perfil: em DL, do lado da suspeita, com raios horizontais,
formação de linha devido ao líquido.
 TC c/ contraste, não indicado
 Para planejamento  Necrose pulmonar
cirúrgico. Staphylococcus aureus
 Avalia extensão da  Abcesso pulmonar
pneumonia.  Pneumatoceles
 Diferencia espessamento  Fístula broncopleural
pleural de pulmão
consolidado.
Toracocentese Comentado [GOdM16]:
→ Na presença de pus (empiema pleural), dispensa
bioquímica e citologia, c/ necessidade urgente de
 Exame baterioscópico: cultura, BAAR e drenagem tubular simples (c/ Rx). Em
caso de melhora, manter a conduta; em piora, discutir
gram+ ou gram- antibioticoterapia e toracoscopia.
→ Se não purulento, mas com pH <7.1 ou glicose <40
 Cultura mg/dL ou LDH >1000 U/I, bactérias ao gram e/ou à
cultura, necessidade de drenagem (c/ Rx). Em caso de
 Pesquisa de bacilo melhor, manter a conduta; em piora, discutir
antibioticoterapia e toracoscopia.
álcool-ácido-resistente
(BAAR)
 Citologia diferencial
 Bioquímica: glicose, LDH
e pH

Tratamento

 Cobrir sempre S. pneumoniae: penicilina.

 Em crianças < 1 ano com quadro toxêmico e/ou lesões cutâneas infectadas,
cobrir S. aureus: oxacilina.

Guilherme Okoti de Melo