Infecção do Trato Urinário

na infância

 Invasão e multiplicação um único organismo patogênico em qualquer

seguimento do aparelho urinário, detectado por urocultura. Comentado [GOdM1]:
o Uretra
o Bexiga: sintomas mais amplos
Epidemiologia o Ureter
o Rim (parênquima renal): processo infeccioso mais
grave
Prevalência

0 a 6 meses: meninos > meninas – a não circuncisão aumenta a prevalência

6 a 12 meses: meninos = meninas
> 1 ano: meninas > meninos
1º Pico: 3 a 5 anos – higiene (migração de E. coli da região anal para a uretra)
2º Pico: adolescência – alterações hormonais (proliferação bacteriana) e início
da atividade sexual
 Reinfecções são frequentes (40%), principalmente no sexo feminino.

Fisiopatogenia

 A urina e o trato urinário são normalmente estéreis – o local da infecção

determina a clínica.
 O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes (uso de fralda) estão
colonizados por E. coli, Enterobacteriaceae e Enterococcus spp.
 Coleta de urina – contaminação cruzada
 O prepúcio de meninos não circuncidados é um reservatório para várias
espécies de Proteus.
 A colonização diminui após o primeiro ano de vida, sendo rara o
crescimento após os cinco anos.

Patogênese

 A ITU pode ser adquirida por duas vias:

 Hematogênica
 Mais frequente no período neonatal;
 Por traumas, isquemia, uropatias obstrutivas etc.
 Ascendente
 Mais frequente em meninos não circuncidados e meninas;
 Por colonização de bactérias oriundas da flora fecal.
Guilherme Okoti de Melo
Etiologia

 E. coli uropatogênicas (UPEC, 80%)

 Contaminantes comuns – forma da
coleta: Lactobacillus sp.,
Corynebacterium sp., Staphylococcus
sp. coagulase-negativo e Streptococcus
α-hemolítico.

Classificação

 Pielonefrite
 As UPEC isoladas de pacientes com ITU febril apresentam fatores de
virulência (pili ou fimbrias) que aumentam sua sobrevivência no
hospedeiro – facilitam a sua ascensão por contracorrente.
 Acometimento sistêmico do parênquima renal.
 Surgimento de cicatrizes renais, podendo levar à hipertensão devido a Comentado [GOdM2]: ... fatores de risco:

insuficiência renal.
 Cistite
 Comprometimento vesical agudo.
 Ausência de lesão renal.
 Bacteriúria assintomática
 Duas uroculturas em que o mesmo germe foi isolado e com contagem
105 UFC/mL ou próximas a este valor – suspeita de ITU.
 Ausência de lesão renal. Comentado [GOdM3]: Nefrítica x Nefrótica
→ Urina rotina: hematúria x proteinúria,
 Não trata. respectivamente

| ITU Atípica

 Falha na resposta após 48h de antibiótico apropriado.

 Oligúria
 Massa palpável abdominal ou vesical – má formação do trato urinário Comentado [GOdM4]: Fator predisponente para ITU
por repetição, que pode causar cicatrizes renais,
 Septicemia evoluindo para uma insuficiência renal a médio e longo
prazo.
 ↑ Creatinina
 Infecção por bactéria diferente de E. coli.

| ITU Típica

Guilherme Okoti de Melo

Quadro Clínico

 Os sinais e sintomas na criança dependem principalmente da idade – em

crianças menores, são mais inespecíficos.
Neonatais, +pielonefrite
 Febre  Diarreia
 Déficit de ganho ponderal  Icterícia prolongada
associado a inapetência  Hipotonia
 Cianose  Irritabilidade
 Distensão abdominal  Irregularidade respiratória
 Vômitos  Convulsões
 Pneumonia, ITU ou Meningite Comentado [GOdM5]: Disúria, polaciúria e dor lombar
não são sintomas para confirmar diagnóstico de ITU em
 Urina rotina e Raio-X neonatais.

 Investigar a amamentação.
De 1 mês a 2 anos de idade, +pielonefrite
 Febre  Náuseas e vômitos
 Déficit de ganho ponderal  Diarreias
 Anorexia  Cólicas abdominais
Pré-escolares e escolares, +cistites
 Disúria miccional  Febre
 Alteração da cor e odor  Dor abdominal ou lombar
urinário  Polaciúria
Adolescentes, +cistites
 Dor pélvica  Urgência miccional
 Disúria  Febre

Diagnóstico

 Condições a considerar para investigação de ITU em crianças:

 Em qualquer criança e adolescente com sintomas urinários.
 Em qualquer criança, especialmente bebês, com febre inexplicada –
urina rotina.
 Em qualquer RN com sinais ou sintomas de bacteremia – urocultura.
 Em qualquer RN com bilirrubina sérica conjugada elevada.
 Em qualquer criança com atraso de crescimento.
 Fatores de risco para ITU em crianças:
Guilherme Okoti de Melo
  Anomalias estruturais do trato urinário
 Hidronefrose pré-natal
 Disfunção intestinal e da bexiga
 Bexiga neurogênica – SVD
 Imunocomprometidos
 Gênero – meninos não circuncidados e higiene em meninas
 Atividade sexual
 Suspeitar via:
 Anamnese e Exame Físico
 Mal formações via US fetal
 Disfunção intestinal e vesical
 ITU prévia
 História familiar de doença renal
 Urina rotina Comentado [GOdM6]:
o Análise macroscópica
 Hemograma o Análise bioquímica
o Análise microscópica
 PCR e VHS
 Em crianças de 2 a 23 meses: UTICALC – para estimar a probabilidade
de ITU em lactentes.
 Confirmar via:
 Bacterioscopia urinária: a partir da urina de primeiro jato, permite
identificar rapidamente e de forma simples a ocorrência de infecções
bacterianas pela coloração de gram (+ ou –?).
Positivo? >5 bactérias/mm3
 Sedimento urinário: partículas arenosas, muco, glóbulos brancos ou
vermelhos, que podem ser detectados em um teste de urina ou que dão
uma aparência turva à urina.
? Leucocitúria (>10000 leucócitos/mL ou 10 leucócitos/campo)
? Cilindros leucocitários
? Nitritos e esterase leucocitária
? Hematúria
? Proteinúria
 Urocultura (24 a 72h) – padrão ouro
 De preferência, coleta da primeira urina da manhã da bexiga
estéril, dispensando o primeiro jato, de forma correta.
Guilherme Okoti de Melo
  Jato médio: ≥90000 UFC/mL
ou >50.000 UFC/mL, com evidência de piúria
 Saco coletor: ≥100000 UFC/mL Comentado [GOdM7]: Prático e rápido, mas com altas
chances de contaminação - 80% de falso positivo.
 Punção suprapúbica: qualquer número Negativo? ITU descartada.

Indicações:
 Crianças sem controle esfincteriano
 Menino com fimose grave
 Menina com aderências labiais acentuadas
 Infecção genital externa
 Presença de anormalidades do complexo genital
 Sondagem vesical (crianças sem controle esfincteriano): ≥1000
UFC/mL de uma única bactéria
 Em casos de baixa contagem bacteriano ou crescimento de mais
de um microorganismo, considerar contaminação da amostra.
 O diagnóstico precoce é fundamental para prevenir e minimizar
a formação e progressão da cicatriz renal em neonatos e
lactentes, que poderá levar à hipertensão/e ou insuficiência renal
crônica.
+ Antibiograma Comentado [GOdM8]: Urocultura+?
Identifica quais os antibióticos que a bactéria é mais
sensível ou resistente, ajudando a definir o melhor
Tratamento tratamento.
→ Bactericida, preferencialmente por 10 dias
contínuos.
Ambulatorial

 Tratamento inicial: observando-se a idade e o estado geral do paciente, ATB

empírico de menor espectro, de preferência, guiada pela coração de gram.
 Revisão da terapia em 48-72h.
... quando não está respondendo:
 Antibiograma
 Descartar anormalidade do trato urinário.
 Ampliar cobertura ou trocar ATB.

Hospitalar

 Em lactentes <2 meses.

 Se risco de não adesão ao tratamento.
 Se acometimento do estado geral.

Guilherme Okoti de Melo

  Febril, via oral ou parenteral IV: 10 a 14 dias

 Afebril, via oral: 7 a 10 dias

Avaliação das Vias Urinárias

 Indicado em todas as crianças após o primeiro episódio de ITU febril confirmado

via urocultura.
 USG do aparelho urinário e bexiga
 Não invasivo e não expõe o paciente à radiação – pode ser feito durante
o processo infeccioso;
 Deve ser realizado em todos os que apresentaram ITU com o intuito de
confirmar e/ou detectar má formações.
 USG normal não exclui a existência de alterações.
 Cintilografia renal com DMSA
 Detecção de cicatrizes renais – padrão ouro;
 Deve ser realizado em <3 anos com ITU febril (pielonefrite);
 Deverá ser realizado após quatro a seis meses do episódio inicial de
ITU.
 Uretrocistografia miccional (UCM)
 Não pode ser realizado durante o processo infeccioso;
 USG de rins e vias urinárias alterada – detecta RVU, inclusive leve
 Cintilografia renal com DMSA alterada
 ITU de repetição com disfunção miccional
 Seguimento no ambulatório por 2 anos e realizar uroculturas.

Profilaxia

 US alterado

Guilherme Okoti de Melo

 ITU febril e PCR+
 ITU de repetição com trato urinário normal e disfunção miccional
 2 ou + pielonefrites
 1 cistite ou 1 pielonefrite
 3 cistites
 Refluxo vesicoureteral (RVU) > IIIº; com cicatriz renal
 Estenose de JUP (uretero pélvica) e Estenose de JUV (uretero vesical)
 Nitrofurantoína
 Sulfametoxazol e Trimetroprima Comentado [GOdM9]: 1/3 a 1/2 da dose terapêutica
1x/dia
→ Até o término da investigação.

Guilherme Okoti de Melo